美國醫改法案對我國商業健康險市場發展的啟示

趙海榮

[內容提要]建設健康中國，離不開商業健康保險行業的支持和助力。奧巴馬的平價醫療法案使美國向全民醫保時代邁進，它的一些創新設計，如強制參與保險、對保險公司新要求、不同層次補貼措施等，對我國健康險市場發展具有啟示性作用。未來，我國應盡快將政府從醫療健康保險服務提供者轉變為監督管理者，建立分層次健康保險市場，鼓勵專業健康保險公司提供專業化、多樣化、定制型健康保險服務，引入市場機制，形成健康保險市場有效管理的良性競爭。

[關鍵詞]美國醫改 商業健康險 保險市場

《健康中國2030規劃綱要》指出：要在未來十五年普及健康生活，優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅度提高健康水平，顯著改善健康公平。建設健康中國，離不開商業健康保險行業的支持和助力。根據《2018中國商業健康保險發展指數報告》，2017年中國保險行業原保險保費收入36581.01億元，其中壽險業務占比58.7%，而健康險業務僅占比12%，具有較大發展潛力。2014年以來，我國健康險原保險保費收入年復合增長率為40.4%，至2017年已達4389.5億元。從報告調研情況看，我國商業健康險產品排名前三的是提供重大疾病給付、住院醫療費用補償、意外醫療費用補償責任的產品。但從目前來看，我國商業健康保險產品仍不能好很地滿足市場需求。

一、美國醫改法案的主要內容

奧巴馬的平價醫療法案（Affordable Care Act，簡稱ACA）于2010年3月正式簽署，被視為奧巴馬政府最重要的政治遺產之一，使美國向全民醫保時代邁進。由于國情不同，雖然我國不能全面學習借鑒ACA，但其一些創新設計還是值得我們思考的，對我國健康險市場發展注：本文系遼寧省保險學會課題（項目編號：2019ILKT29）也具有一定的啟示性作用。

ACA的內容精髓主要有四點：一是個人和企業必須強制購買醫療保險，否則會有相應的懲罰措施。二是對未參與醫療保險的3400萬美國人，聯邦政府給予全部或部分保費補貼。三是對健康保險行業提出了更全面的新要求。四是對醫藥行業的管制規定。

1.強制性規定。ACA要求每個公民和法定居民必須購買健康保險，否則按規定罰款。對于沒有購買健康保險的個人，國稅局（IRS）每年對其征稅（罰款）695美元（對家庭的罰款不超過這個金額的3倍），或其收入的2.5%，稅金的數額大致相當于這個地區最便宜的符合ACA要求的保險費用，這樣一個理性的經濟人就應該選擇購買保險而不是交稅金。

2.補貼措施。ACA基于收入水平和家庭規模建立了一套購買健康保險的補貼體系。強制性規定必然會產生大量的必須購買健康保險卻又無法負擔保險費用的美國人。補貼是幫助這些人滿足購買健康保險需求的一個途徑。ACA的補貼分為三個層次：一是將現有的醫療救助計劃延伸覆蓋到年收入在貧困線133%以下的人群，即個人年收入在15800美元以下或四口之家年收入在32300美元以下的。這項補貼將會增加約1800萬

美國人獲得健康保險。二是通過健康保險交易所來分攤購買健康保險的成本。健康保險交易所是一家由政府管理的組織，采用一站式購物的方式，組織、審批和介紹保險公司出售的健康保險計劃（產品）。交易所的健康保險產品主要供給沒有雇主提供健康保險的個人購買。三是包含對小企業的臨時稅收抵免，以激勵其為員工提供健康保險。對于雇員少于10人和雇員平均工資低于25000美元的小企業，這種稅收抵免最高可達雇主繳款額的50%。隨著企業規模擴大和雇員平均工資的提高，這種稅收抵免也會逐漸遞減，直至雇員人數達到25人或雇員平均工資達到50000美元為止。

3.對保險業的新要求。ACA建立了一整套對保險行業的新要求，極大地改變了保險行業的業務模式。ACA要求保險公司為任何符合資質的申請人開立保險單，不考慮被保險人的健康狀況為其續保，刪除預設限制條件（即不得歧視），要求交易所的保險費率依據年齡、地理區域、家庭構成、是否吸煙等來確定，從而減少逆向選擇風險。而且，保險公司所收保費的85%應用于醫療支出。

二、美國醫改法案的效果與問題

由于ACA的市場化改革，2000萬美國人獲得了醫療保險，更多的人享受到了更好的保險福利和更安全的保險保障。保險公司不能拒絕為滿足某些限制條件的美國人投保或收取更高的保險費，不能再對有嚴重疾病的人施加保險利益限制。患有精神疾病和癌癥的人以及更多的人不再面臨保險公司的歧視。因此，許多通過ACA獲得保險的人的財務狀況得到了改善。

ACA法案希望能夠擴大醫療服務的覆蓋面、控制醫療費用的支出、改革醫療支付和服務體系，但同時卻面臨諸多的挑戰，如需要建立很多配套的新機構，頒布和執行眾多法規，在全國范圍內建立并運行一個復雜的保險注冊系統，對數以百萬計的潛在注冊人進行法律福利的教育，并在醫療支付和服務系統改革方面進行了大量的實驗。醫改法案在管制私人保險公司、為未參保人群提供補貼、擴展醫療救助的范圍、要求雇主提供和個人購買健康保險等方面是顯著的，但它更多地只是修補了現有的系統，突顯了建立在現狀基礎上的局限性。

1.ACA影響了已經參保人群的利益。在討論ACA法案時，已經購買健康保險的群體（這個群體約1500萬人，占美國人口的5%）并沒受到過多關注。為減少醫改法案造成的擾動，政府承諾已經購買保險的個人可以保留其原有的保險計劃。當2013年保險公司宣布，為滿足ACA法案的新的評級要求，將取消幾百萬份個人保險單時，這些人保留原有保險計劃的愿望落空。即使后來政府授權各州政府決定這些保險計劃是否可以延續到2014年，但政府的信用已經在一定程度上遭到損害。

2.ACA在提高醫療保險覆蓋率上取得了顯著效果。截至2016年2月，已有1270萬美國人通過ACA的保險市場簽約或重新加入了健康計劃，數以百萬計的人正直接從保險公司購買符合ACA規定的“場外交易”計劃。疾病控制與預防中心的全國健康訪問調查也類似地發現，在2015年1-3月期間，調查時所有年齡段的未保險率為9.2%，低于2013年的14.4%。同時，國會預算辦公室估計，截至2018年仍然會有2700左右的美國人沒有醫療保險。雖然ACA強制個人購買保險，但有些人可能會選擇支付一小筆罰金或稅而不購買保險。ACA雖然會給予中低收入人群購買保險以補貼，但是對于他們來說保險仍然是經濟上無法負擔的。由于補貼不足和懲罰措施薄弱，再加上復雜的注冊制度，許多沒有保險的美國人仍然沒有接受和參與保險。

3.ACA是建立在美國現有醫療保險體系基礎上的，通過一些新的法規、管制和強制措施來彌補現有體系的缺漏，以期最大限度地提高醫療健康保險的覆蓋面。這種系統的復雜性帶來了相當大的成本。如保險負擔能力是根據個人保險計劃的保費來衡量，而不是看整個家庭的保險成本，從而使許多雇員的家庭成員沒有負擔得起的保險選擇。30萬低收入納稅人報告說，當他們本應申請醫療保險豁免時卻支付了一筆保險費。ACA規定補稅抵免的復雜安排要求對注冊者的未來收入進行估算，然后將他們的實際收入與他們得到的補貼進行核對。此外，ACA不得歧視的強制生規定把一些高風險群體納入標準投保群體，在一定程度上加大了保險公司承保風險。

三、美國醫改法案對我國商業健康險市場發展的啟示

1.盡快轉變政府的角色，從醫療保險服務的單一供給者轉變為醫療保險市場的監督管理者。政府提供醫療保險服務的模式中，消費者是被保險人，但費用支付者卻是政府，這使得醫療衛生支出規模龐大，而且醫療保險合同的價格談判不是在買賣雙方之間進行的，容易造成價格扭曲，引發道德風險，造成過度醫療消費的問題。此外，政府還要加強健康保險普及教育工作。據調研顯示，我國居民對健康的重視和關注程度較高，但仍存在認知無規劃、有規劃無行動盼隋況，在商業健康險的規劃與具體實踐方面表現不足，這就需要政府和保險公司形成合力，加強對社會公眾的健康保險教育。

2.建立分層次的健康保險市場。政府可以制定規則，要求所有人必須強制購買基礎類醫療保險，保險的價格、服務項目、醫療水平可以由政府制定或監管，然后由個人白由選擇合意的保險公司提供的醫療保險產品。對于有多樣化醫療服務需求的高收入人群，可以由保險公司提供多樣化、定制型、個性化的醫療（健康）保險計劃，這部分由個人自主選擇，保險公司根據被保險人的風險因素（如年齡、病史、收入狀況等）確定保險費率，以滿足不同群體對醫療（健康）保險服務的需求，同時也可以為保險公司創造利潤來源，以彌補其在基礎保險服務市場上的可能損失。

3.鼓勵發起設立更多專業健康保險公司。目前，我國的私人醫療（健康）保險服務主要是由人壽保險公司提供。而醫療（健康）保險屬于一種專業性很強的保險門類，要求從業人員不僅具備專業的保險知識，還要有豐富的醫學知識、衛生法律知識等。同時，醫療保險公司還需要建立專門的疾病和健康數據庫，以確保在設計保險產品、提供專業的健康管理方案等方面有的放矢。目前，我國醫療保險市場上保險產品的同質化現象也在一定程度反映了醫療保險行業亟待專業化。

4.引入市場機制，建立類似發達國家的健康保險交易所的交易平臺，形成醫療保險市場有效管理的良性競爭機制。健康保險交易所是一個采用網上平臺交易標準化健康保險產品的交易平臺。這種平臺的最大好處就是將醫療保險產品的選擇權交還給投保人，消費者從中受益。交易平臺強制信息披露使得保險產品的價格、服務內容、醫療機構基本情況等信息公開透明，便于消費者選擇合意的保險產品，促進了保險公司之間的良性競爭。此外，政府通過制定標準化健康保險產品的標準，如對低收入人群實行補貼，對企業給雇員提供醫療保險給予稅收抵免等措施實現對市場進行有效的監管。

（作者單位：遼寧金融職業學院）

責任編輯：宋爽