小兒全麻蘇醒期譫妄防范策略研究進展

婁曼 楊霞（通訊作者）

（上海交通大學附屬兒童醫院麻醉科 上海 200062）

引言

小兒全麻蘇醒期譫妄（emergence delirium，ED）是指全麻蘇醒期患兒出現意識水平和注意力障礙，包括對刺激敏感和運動亢進。臨床可表現為無目的的激惹和踢腿，與監護者或父母無眼神接觸（表現為凝視或轉移），不能被安撫及對周圍環境缺乏意識。上世紀60 年代Smessaert 等[1]最先將之描述為一種“麻醉后興奮”癥狀。小兒全麻蘇醒期發生譫妄的比例高于成人，學齡前兒童尤為易發，發生率甚至可高達80%[2]。雖然ED通常呈自限性，但卻可導致患兒自身受到傷害、敷料與手術切口裂開、術后出血增加、引流管脫落、監測與護理患兒難度增加、使得患兒家屬對醫療滿意度下降，同時ED 會導致小兒術后一周不良行為的風險增加，因此盡早地識別可能誘發ED 的高危因素并及時地采取預防性或治療性干預措施對小兒蘇醒期ED 的防范至關重要。

1.小兒蘇醒期譫妄的診斷與識別

根據精神疾病診斷和統計手冊第5 版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-V）規定，ED 的診斷標準包括：意識障礙和注意力下降，短時間內出現與病史、體格檢查或實驗室檢查結果相關的認知變化，且一天內波動較大[3]。目前臨床中通常使用評分量表對小兒ED 進行篩查診斷，識別與ED 相關的行為改變，其中最常用的評估量表是小兒麻醉蘇醒期譫妄量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）（表1），若總得分超過10 分表明存在ED 可能（有研究者認為使用12 分為界定標準更為準確），若得分低于10分（或12分）則表明沒有意義。PAED的局限性包括：量表中的部分評估內容存在主觀因素、假陽性率高及行為學評分與其他類型的評分（如疼痛評分）有重疊。疼痛與ED 一樣，是小兒術后早期出現消極行為的重要原因，因此及時鑒別兩者相當重要，也是麻醉復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）護理中最具有挑戰性的工作內容之一，特別是對于那些年齡小、無法口頭表達及配合能力差的患兒更為困難。護理人員在患兒進入PACU 即刻起就應實時地對疼痛和ED 進行鑒別評估，但通過FLACC 疼痛評分（Face，Leg，Activity，Cry，Consolability）和PAED 常難于區分。ED 表現為無眼神接觸、無環境意識，而術后早期急性疼痛常表現為表情異常、哭泣、無法安慰[4]。使用小兒行為篩查量表（the Child Behavior Checklist，CBCL）對患兒進行評估，雖能較好地預測術前焦慮水平，但無法預測ED 的發生[5]。最近研究顯示通過監測腦電圖或額葉皮層功能連接的改變可能對鑒別小兒術后ED有一定的幫助，可作為診斷小兒蘇醒期ED的新方法，接受七氟烷麻醉的小兒蘇醒期腦電若呈現高的α 波與低的θ 波則提示發生ED 的風險增加[6]，但無論如何仍需實時地對PAED 和疼痛量表進行細致的記錄評估以識別ED 發生的可能。

表1 小兒麻醉蘇醒期譫妄評分標準*

2.誘發小兒蘇醒期ED的高危因素

小兒蘇醒期發生ED 的具體機制目前仍不清楚，通常認為由多種因素共同作用，主要高危因素包括：

2.1 吸入性麻醉藥物

吸入性麻醉藥物運用于小兒麻醉臨床已有超過150 年的歷史，直至20 世紀60 年代才發現與ED 的發生相關，目前臨床中較為常用的吸入性麻醉藥物：異氟烷、恩氟烷、七氟烷、地氟烷均可能誘發ED，其中以七氟烷最為顯著。

2.2 手術類型

小兒ED 的發生與手術類型相關，目前ED 高發的手術類型包括扁桃體手術、甲狀腺手術、包皮環切術[7]、眼科及耳鼻喉科手術[8]。

2.3 患兒年齡

年齡是導致小兒全麻蘇醒期發生ED 比例高的重要原因。年齡越小越容易產生術前焦慮而誘發ED 產生，其中2 ～5 歲的學齡前兒童是高風險人群[8]。

2.4 患兒、父母的焦慮水平

患兒與父母術前的焦慮水平與ED 的發生相關，術前焦慮水平越高則ED 發生的可能性越大。Kain 等[9]使用改良的Yale術前焦慮評分量表（modified Yale Preoperative Anxiety Scale， mYPAS）對ED進行篩查，研究結果表明mYPAS每增加10分，ED 的發生率增加10%。

2.5 與醫務人員之間的關系

Sadhasivam 等[10]使用圍術期成人兒童行為交互量表對患兒和父母與醫務人員之間的關系進行實時地評估，研究結果表明負性的關系處理與ED 的增加具有相關性。

3.小兒蘇醒期ED的防范與護理策略

術前應及時識別可能導致小兒ED 的高危因素，加強護理宣教并給予必要的干預措施，以改良患兒術前基礎狀態降低ED 發生的可能，隨著小兒全麻蘇醒期ED 受到的關注日益增加，目前對ED 的防范需醫生與護理人員協同合作完成并已貫穿至整個圍術期，主要措施包括非藥物性干預如行為管理、分散注意力；優化麻醉管理（麻醉藥物、麻醉方式）等。

3.1 加強行為管理以降低術前焦慮水平

無論是行為管理還是藥物干預方式均能降低小兒術后焦慮水平，降低ED 的發生。以家庭為中心的干預措施，旨在降低小兒焦慮水平，分散患兒手術當天的注意力、術前視頻模擬與宣教、增加父母參與度、避免過多的重復確認、醫療護理人員對父母進行教育輔導、通過面罩對小兒進行麻醉誘導。研究表明以家庭為中心的干預措施在減少ED 發生率效果方面優于預防性給予咪達唑侖[11]。吸入麻醉誘導時父母陪伴在旁、觀看卡通視頻或是兩者聯合使用在降低小兒術前焦慮水平及ED 的發生作用效果相似[12]。觀看卡通、通過手持或護目鏡觀看視頻游戲與術前給予咪達唑侖相比，對部分小兒在降低焦慮水平方面同樣有相似作用[13]。美國年齡小于12 歲的患兒在PACU 期間若父母有需求可在場為患兒提供情緒支持，但出于醫院感染等因素考慮，并未被其他多數國家所沿用[14]。最近研究結果表明父母在PACU 的陪伴能夠促進已經發生ED 患兒的康復，而其中對女性患兒更為有效[15]。同時一項前瞻性研究結果顯示全麻蘇醒期播放母親的聲音能夠降低小兒ED 的發生，在蘇醒期早期階段效果更為顯著，原因可能包括母親的聲音會影響兒童的行為和神經反應，引起患兒積極的情緒反應[16]，這種行為干預方式在父母陪護受到限制時尤為適用。因此，圍術期應重視對患兒父母的宣教和輔導教育工作，加強PACU 期間的護理為小兒提供情緒支持。小兒眼科術后常需使用眼膏與眼貼膜可能誘發ED 的發生，Lin[17]等在術前一天預先給予眼罩讓患兒提前適應能夠顯著降低術后ED 發生的可能，以上研究均表明通過多途徑的行為管理、分散注意力的方式對ED 的防范具有積極的作用。

3.2 藥物干預的選擇

小兒全麻蘇醒期ED 防范策略中目前可供選擇的藥物包括：苯二氮卓類、丙泊酚、氯胺酮、麻醉鎮痛藥、α2 激動劑、加巴噴丁等。苯二氮卓類藥物中咪達唑侖常用于減輕患兒術前的焦慮水平，但目前并未有足夠的證據支持使用咪達唑侖能夠降低七氟烷相關ED 的發生率[18]，不過咪達唑侖在減輕焦慮的同時能夠減少術后7 天內的不良負性行為，因此對ED 高風險的患兒可考慮術前使用[19]。丙泊酚是目前臨床中最常用的靜脈全麻藥物，研究表明與七氟烷相比，丙泊酚單獨或聯合瑞芬太尼麻醉對小兒ED 防治效果顯著，尤為適用于2 ～5 歲小兒[20]，但鑒于目前研究中混雜藥物種類太多，亦有學者認為丙泊酚在降低小兒ED發生的作用仍有待商榷。氯胺酮可通過鼻內或肌肉注射給予，因此常作為未建立靜脈通路小兒的術前鎮靜用藥，在小兒ED 防治中的作用仍有一定爭議，但目前多數研究支持氯胺酮的使用能夠降低ED 的發生[21-22]，值得注意的是術前給予氯胺酮可能不如術中效果顯著。臨床中最為常用的α2 受體激動劑是右美托咪定，能夠產生類似生理性睡眠周期的非快動眼睡眠（NREM，non-rapid eye movement sleep），可通過鼻內給藥，近年來在小兒ED 防治中的作用日益受到重視與推薦，能夠使患兒產生“合作”或可喚醒狀態，研究表明右美托咪定對ED 的防治作用甚至優于丙泊酚及阿片類藥物。未能控制的疼痛是導致ED 發生的重要原因，也使得ED 的早期識別變得更為困難，因此使用阿片類藥物進行良好的疼痛控制能夠降低ED 的發生，研究顯示芬太尼2.5ug/kg 能夠降低接受地氟烷麻醉的小兒腺樣體切除術后ED 的發生[23]。此外，加巴噴丁、褪黑激素、硫酸鎂等藥物已有研究認為同樣能夠降低ED 的發生。

3.3 其他防范措施

區域阻滯技術因具有良好的鎮痛及阿片類藥物節約效應，常復合全身麻醉運用于小兒麻醉臨床，但在預防小兒ED 中的作用目前仍有爭議，1 ～6 歲的小兒接受七氟烷麻醉時復合腹股溝神經阻滯雖能夠緩解疼痛，但ED 發生的比例并未有所降低[24]，因此其效果仍有待于未來進一步研究。

對已發生ED 的患兒給予上述藥物等干預的同時應加強護理，必要時需有專門的PACU 護理人員進行看護，密切觀察患兒的生命體征，并對患兒進行保護性約束以防止患兒意外受傷，同時密切觀察患兒四肢血運情況及皮膚溫度。對氣管導管仍未拔除的患兒應警惕氣管導管脫落的可能。妥善放置各種引流管、輸液裝置。盡可能地消除不良物理刺激以提供安靜的復蘇環境，如避免儀器報警音量過高等，實時動態地評估患兒PAED 與疼痛評分，密切觀察病情變化并及時給予相應處理措施。

4.總結

小兒全麻蘇醒ED 可由多種因素誘發，目前臨床中苯二氮卓類、丙泊酚、氯胺酮、麻醉鎮痛藥、α2 激動劑等藥物均被報道能夠用于小兒ED 的防治，同時近年來越來越多的研究表明通過圍術期積極地行為管理、分散患兒注意力的方式能夠降低ED 的發生并獲得良好效果，而麻醉專科護士貫穿術前宣教與輔導、術中護理、PACU 監護及術后隨訪整個圍術期過程中，能夠在行為管理策略的實踐中發揮重要作用。總之，應重視小兒蘇醒期ED事件的發生，建立統一的評估記錄量表，盡早地識別高危因素，加強術前宣教、增進患兒與父母及醫護人員之間的溝通、緩解焦慮水平、及時地給予預防性或治療性多模式干預措施以達到降低ED 的發生，促進患兒術后快速蘇醒康復的目的。