超聲技術(shù)指導(dǎo)重癥有創(chuàng)機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效果

張振宇 初靜（通訊作者） 牟亞倩 劉凌云

（煙臺毓璜頂醫(yī)院 山東 煙臺 264000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集患者一般人口學(xué)資料和疾病資料，腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）前及EN 后的檢驗資料和監(jiān)測患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥和預(yù)后情況，調(diào)查時間截止患者離開ICU 為止[1-2]。

于2018 年4 月—12 月，選擇三級甲等醫(yī)院綜合ICU 接受有創(chuàng)機械通氣并早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療的96 例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組48 例，觀察組48 例中男性30 例，女性18 例，平均年齡（59.4±2.9）歲，患有糖尿病、高血壓病和冠心病等基礎(chǔ)疾病者16 例，APACHE Ⅱ評分為（22.8±0.7）；對照組48例中男性 27 例，女性 21 例，平均年齡（57.3±2.7）歲，患有糖尿病、高血壓病及冠心病等基礎(chǔ)疾病者13 例，APACHE Ⅱ評分為（22.1±0.9）。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及 APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本次通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①年齡在：18 ～80 周歲；②應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣≥48h；③通過鼻胃管接受腸內(nèi)營養(yǎng)；④患者及家屬同意參與。排除標準：有胃腸道外傷者或消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

（1）觀察組采用床旁超聲測定胃動力指數(shù)（motility index，MI），4h/次，以指導(dǎo)調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的速度。胃動力指數(shù)=胃竇收縮頻率×胃竇收縮幅度；胃竇收縮幅度是指舒張末期與收縮末期胃竇橫斷面的差值與舒張末期胃竇橫斷面積的比值；胃竇收縮頻率是指每2 分鐘內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，連續(xù)三次的平均值。胃容量計算公式如下：胃容量（GRV）=27.0+14.6×usCSA-1.28×年齡（歲），其中usCSA（胃竇部橫截面面積）=（Dap×Dcc×π）/4（胃竇橫截面垂直徑（Dap）和橫徑（Dcc）是取同時見胃竇部、肝左葉、腸系膜上動脈及腹主動脈的切面，測量3 次取均值）[3]；MI 調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度的方法如下：MI ＜0.4，輸注速度20 ～40ml/h；MI 為0.4 ～0.8，輸注速度50 ～80ml/h；MI ＞0.8，120ml/h ＞輸入速度＞90ml/h。（2）對照組采用傳統(tǒng)回抽法監(jiān)測胃殘余量，指導(dǎo)調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的速度。護士在患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間，每4h監(jiān)測胃殘余量，如GRV ＞500ml，則停止腸內(nèi)營養(yǎng)；GRV 為200 ～500ml，輸注速度減半；GRV ＜200ml，加快輸注速度，每4h 增加20ml，直至輸注速度達到每日營養(yǎng)目標速度（120ml/h）。若回抽胃殘余量＜500ml，隨后分次經(jīng)胃管回注，＞500ml 者暫停EN，胃殘余量不回注。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間（Time of Enteral Nutrition，TEN）達到80%以上目標量的時間。（2）記錄兩組患者TEN 前和TEN 后14d 實驗室指標水平，如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。（3）記錄患者反流、VAP 發(fā)生率、機械通氣時間、ICU 住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 達標時間

結(jié)果顯示，觀察組TEN 達到 80%以上目標量的時間是（121.35±17.54）h，對照組是（135.29±23.71）h，兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 實驗室化驗指標

觀察組患者白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)14d，顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點營養(yǎng)化驗指標比較

2.2 并發(fā)癥和預(yù)后指標

觀察組機械通氣時間、ICU 時間更短，P＜0.05，觀察組VAP 發(fā)生率、誤吸發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥和預(yù)后指標比較

3.討論

患者營養(yǎng)供應(yīng)不足，會減少呼吸上皮的再生，影響呼吸肌功能，延長機械通氣時間。此外，營養(yǎng)不良會消極影響患者生理過程，能降低細胞所需能量（三磷酸腺苷）產(chǎn)生，影響通氣動力和肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，增加了感染和肺水腫的風(fēng)險。傳統(tǒng)GRV 是指通過注射器從鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物而獲得胃殘留液體的體積，其結(jié)果會受患者體位、鼻胃管的位置、注射器尺寸和胃管的型號等因素的影響，并經(jīng)常出現(xiàn)中斷腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)象，影響患者營養(yǎng)攝入，并且有研究證明經(jīng)常中斷腸內(nèi)營養(yǎng)會增加GRV，增加誤吸和呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險[4]。目前GRV 的測定是臨床上判斷胃動力和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的最佳方法，高GRV 被等同于胃排空延遲、誤吸風(fēng)險增加和患者不耐受，不準確GRV 判斷會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實施[5]。本次傳統(tǒng)GRV 檢測方式，其營養(yǎng)相關(guān)的試驗指標均比對照組差，且患者并發(fā)癥風(fēng)險增高和預(yù)后情況不理想。

胃動力評價指標包括胃的調(diào)節(jié)性、收縮性、肌電活動和排空功能。我們此次關(guān)注的重點是患者胃排空情況。患者胃排空情況與患者的臨床表現(xiàn)直接相關(guān)，GRV 是評價胃動力的首選超聲指標。三維超聲和放射線核素檢查目前已應(yīng)用于臨床胃排空評估，但是三維超聲檢查對設(shè)備要求較高，難以推廣，放射線核素檢查是胃排空的金標準，可提供直接性量化數(shù)值，但是輻射問題和缺乏標準化飲食種類、耗時等問題。本次采用的是床旁超聲監(jiān)測技術(shù)，其結(jié)果提示醫(yī)生患者的胃動力情況，具有簡單、有效、客觀、精確等特點。結(jié)果顯示超聲組較對照組營養(yǎng)達標時間短和營養(yǎng)狀況好，且差別具有統(tǒng)計學(xué)差異，故床旁超聲技術(shù)可以提高ICU 護士腸內(nèi)營養(yǎng)管理能力，有良好經(jīng)濟和社會效益。