超聲技術(shù)指導(dǎo)重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效果

張振宇 初靜（通訊作者） 牟亞倩 劉凌云

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集患者一般人口學(xué)資料和疾病資料，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）前及EN 后的檢驗(yàn)資料和監(jiān)測(cè)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥和預(yù)后情況，調(diào)查時(shí)間截止患者離開(kāi)ICU 為止[1-2]。

于2018 年4 月—12 月，選擇三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU 接受有創(chuàng)機(jī)械通氣并早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的96 例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48 例，觀察組48 例中男性30 例，女性18 例，平均年齡（59.4±2.9）歲，患有糖尿病、高血壓病和冠心病等基礎(chǔ)疾病者16 例，APACHE Ⅱ評(píng)分為（22.8±0.7）；對(duì)照組48例中男性 27 例，女性 21 例，平均年齡（57.3±2.7）歲，患有糖尿病、高血壓病及冠心病等基礎(chǔ)疾病者13 例，APACHE Ⅱ評(píng)分為（22.1±0.9）。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及 APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本次通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在：18 ～80 周歲；②應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣≥48h；③通過(guò)鼻胃管接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④患者及家屬同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道外傷者或消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

（1）觀察組采用床旁超聲測(cè)定胃動(dòng)力指數(shù)（motility index，MI），4h/次，以指導(dǎo)調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度。胃動(dòng)力指數(shù)=胃竇收縮頻率×胃竇收縮幅度；胃竇收縮幅度是指舒張末期與收縮末期胃竇橫斷面的差值與舒張末期胃竇橫斷面積的比值；胃竇收縮頻率是指每2 分鐘內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，連續(xù)三次的平均值。胃容量計(jì)算公式如下：胃容量（GRV）=27.0+14.6×usCSA-1.28×年齡（歲），其中usCSA（胃竇部橫截面面積）=（Dap×Dcc×π）/4（胃竇橫截面垂直徑（Dap）和橫徑（Dcc）是取同時(shí)見(jiàn)胃竇部、肝左葉、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈的切面，測(cè)量3 次取均值）[3]；MI 調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度的方法如下：MI ＜0.4，輸注速度20 ～40ml/h；MI 為0.4 ～0.8，輸注速度50 ～80ml/h；MI ＞0.8，120ml/h ＞輸入速度＞90ml/h。（2）對(duì)照組采用傳統(tǒng)回抽法監(jiān)測(cè)胃殘余量，指導(dǎo)調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度。護(hù)士在患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，每4h監(jiān)測(cè)胃殘余量，如GRV ＞500ml，則停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；GRV 為200 ～500ml，輸注速度減半；GRV ＜200ml，加快輸注速度，每4h 增加20ml，直至輸注速度達(dá)到每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)速度（120ml/h）。若回抽胃殘余量＜500ml，隨后分次經(jīng)胃管回注，＞500ml 者暫停EN，胃殘余量不回注。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間（Time of Enteral Nutrition，TEN）達(dá)到80%以上目標(biāo)量的時(shí)間。（2）記錄兩組患者TEN 前和TEN 后14d 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。（3）記錄患者反流、VAP 發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 達(dá)標(biāo)時(shí)間

結(jié)果顯示，觀察組TEN 達(dá)到 80%以上目標(biāo)量的時(shí)間是（121.35±17.54）h，對(duì)照組是（135.29±23.71）h，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)

觀察組患者白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)14d，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)化驗(yàn)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥和預(yù)后指標(biāo)

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 時(shí)間更短，P＜0.05，觀察組VAP 發(fā)生率、誤吸發(fā)生率較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥和預(yù)后指標(biāo)比較

3.討論

患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，會(huì)減少呼吸上皮的再生，影響呼吸肌功能，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。此外，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)消極影響患者生理過(guò)程，能降低細(xì)胞所需能量（三磷酸腺苷）產(chǎn)生，影響通氣動(dòng)力和肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，增加了感染和肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)GRV 是指通過(guò)注射器從鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物而獲得胃殘留液體的體積，其結(jié)果會(huì)受患者體位、鼻胃管的位置、注射器尺寸和胃管的型號(hào)等因素的影響，并經(jīng)常出現(xiàn)中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)象，影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，并且有研究證明經(jīng)常中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加GRV，增加誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前GRV 的測(cè)定是臨床上判斷胃動(dòng)力和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的最佳方法，高GRV 被等同于胃排空延遲、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加和患者不耐受，不準(zhǔn)確GRV 判斷會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施[5]。本次傳統(tǒng)GRV 檢測(cè)方式，其營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的試驗(yàn)指標(biāo)均比對(duì)照組差，且患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高和預(yù)后情況不理想。

胃動(dòng)力評(píng)價(jià)指標(biāo)包括胃的調(diào)節(jié)性、收縮性、肌電活動(dòng)和排空功能。我們此次關(guān)注的重點(diǎn)是患者胃排空情況。患者胃排空情況與患者的臨床表現(xiàn)直接相關(guān)，GRV 是評(píng)價(jià)胃動(dòng)力的首選超聲指標(biāo)。三維超聲和放射線(xiàn)核素檢查目前已應(yīng)用于臨床胃排空評(píng)估，但是三維超聲檢查對(duì)設(shè)備要求較高，難以推廣，放射線(xiàn)核素檢查是胃排空的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供直接性量化數(shù)值，但是輻射問(wèn)題和缺乏標(biāo)準(zhǔn)化飲食種類(lèi)、耗時(shí)等問(wèn)題。本次采用的是床旁超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)，其結(jié)果提示醫(yī)生患者的胃動(dòng)力情況，具有簡(jiǎn)單、有效、客觀、精確等特點(diǎn)。結(jié)果顯示超聲組較對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短和營(yíng)養(yǎng)狀況好，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故床旁超聲技術(shù)可以提高ICU 護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理能力，有良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。