右美托咪定改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與血清瘦素的關(guān)系探討

任雪鋒 蔣向平 徐瑩 趙汝艷 陳練 周微 高鴻（通訊作者）

（1 貴州省安順市人民醫(yī)院麻醉科 貴州 安順 561000）

（2 貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550025）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者常見的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制尚不明確。研究證明，右美托咪定作為麻醉常用輔助藥，可以改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[1]。研究證明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與瘦素的增高有關(guān)[2]。瘦素是一種蛋白類激素，主要由脂肪組織分泌，參與許多慢性疾病的炎癥反應(yīng)過程。右美托咪定是否可以抑制外周血中瘦素的表達(dá)，有待研究。因此本研究擬初步探討右美托咪定對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血漿瘦素表達(dá)的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)通過本院倫理委員會，并與患者或授權(quán)委托人簽署了知情同意。選取本院2016 年10 月—2020 年1 月全麻下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80 例，男女不限，年齡60 ～80 歲，體重45 ～70kg，ASA 分級II 或III 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲、嚴(yán)重視力或聽力障礙、交流障礙、精神神經(jīng)疾病史、影響精神神經(jīng)系統(tǒng)能力得藥物服用史、術(shù)前MMSE 評分＜24 分、術(shù)中出血≥1000ml、術(shù)后有嚴(yán)重感染和或重要臟器并發(fā)癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為兩組（對照組和右美組），每組40例。對照組不使用右美托咪定；右美組，麻醉誘導(dǎo)使用0.5ug/kg 右美托咪定為負(fù)荷量，誘導(dǎo)后以0.5ug/kg·h 劑量維持麻醉。

1.2 方法

入室后監(jiān)護(hù)患者生命體征，所有患者用瑞芬太尼（2 ～5ug/kg）-丙泊酚（1 ～2mg/kg）-維庫溴（0.08 ～0.12mg/kg）行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持用七氟醚（最低肺泡有效濃度MAC=0.6）-瑞芬太尼（6 ～10ug//kg·h）-丙泊酚（2 ～3mg/kg·h）劑量維持麻醉，至手術(shù)結(jié)束前10min，停止所有麻醉藥物。術(shù)中若出現(xiàn)心動(dòng)過緩，用阿托品0.1 ～0.5mg；若出現(xiàn)低血壓，用麻黃堿5～15mg。術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方：舒芬太尼100ug、曲馬多100mg、昂丹司瓊8mg 加生理鹽水至100ml，輸注速率2ml/h，PCA量0.5ml/次，鎖定時(shí)間15min。于術(shù)前1d 及術(shù)后6h、1d、3d，在固定時(shí)間18:00 ～19:00，采用MMES 評估患者的認(rèn)知能力；于麻醉前即刻和術(shù)后6h、1d、3d，抽取患者的靜脈血3ml，以3000r/min，離心15min，離心半徑12cm，分離血清，取血漿置于-80℃的冰箱中保存。取血漿，用Human LEP ELISA KIT 試劑盒，取LEP 抗體于96 孔微孔板中，向微孔中加樣本，進(jìn)過復(fù)溫、加樣、配液、洗滌、顯色、終止的過程，最后用酶標(biāo)儀在450nm波長下測定吸光度（OD 值），計(jì)算出血漿中LEP 的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的女/男、身高、體重、年齡，麻醉前、拔管前10min、拔管時(shí)及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，記錄麻醉前、拔管前10min、拔管時(shí)及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，停藥后自主呼吸恢復(fù)、定向力恢復(fù)及停藥到拔管的時(shí)間。于術(shù)前1d 及術(shù)后6h、1d、3d，采用MMES 評估患者的認(rèn)知能力；于麻醉前即刻和術(shù)后6h、1d、3d，抽取患者的靜脈血，采用ELISA法檢測血清中的瘦素（LEP）表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率n（%）表示。計(jì)量資料，滿足正態(tài)分布的，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

兩組相比較，女/男、身高、體重、年齡，麻醉前、拔管前10min、拔管時(shí)及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比，右美組停藥后自主呼吸恢復(fù)、定向力恢復(fù)及停藥到拔管的時(shí)間縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較（n=40，±s）

表1 兩組各指標(biāo)比較（n=40，±s）

注：與對照組比，aP ＜0.05。

指標(biāo) 對照組 右美組女/男 21（52.5%）/19（47.5%） 18（45.0%）/22（54.5%）身高（cm） 157.37±4.99 158.20±5.47體重（kg） 54.95±8.76 54.60±7.61年齡（歲） 69.47±5.23 67.53±4.14手術(shù)時(shí)間（min） 1.98±0.45 1.70±0.55出血量（ml） 328.64±63.73 303.52±78.39瑞芬用量（ug） 459.47±322.89 450.93±224.71丙泊酚用量（mg） 220.79±142.11 167.47±81.36麻醉前MAP（mmHg） 95.32±11.21 94.80±7.55麻醉前HR（次/分） 76.11±10.12 83.33±14.01麻醉前SPO2（%） 95.47±1.71 94.87±2.33拔管前10minMAP（mmHg） 84.47±12.74 85.13±7.37拔管前10minHR（次/分） 79.11±11.52 76.20±13.77拔管前10minSPO2（%） 99.63±0.68 99.67±0.77拔管時(shí)MAP（mmHg） 89.05±11.7 88.40±8.41拔管時(shí)HR（次/分） 86.26±10.69 83.93±15.41拔管時(shí)SPO2（%） 99.16±1.21 99.80±0.41拔管后MAP（mmHg） 91±12.51 89.93±7.82拔管后HR（次/分） 84.42±12.61 83.27±15.15拔管后SPO2（%） 96.16±2.03 95.13±1.85停藥后自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間（min） 26.00±11.37 17.74±9.28a定向力恢復(fù)的時(shí)間（min） 32.60±10.80 23.79±9.26a停藥到拔管的時(shí)間（min） 38.33±9.97 27.26±11.17a P＜0.05 ＜0.05

2.2 認(rèn)知功能

與對照組比，右美組術(shù)前1d 和術(shù)后3d 患者M(jìn)MSE 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6h 和1d 右美組的MMSE 評分高于對照組（P＜0.05）；與術(shù)前比，兩組術(shù)后6h 和1d 的MMSE 評分均降低；術(shù)后隨時(shí)間的推移兩組患者的MMSE 評分均逐漸增高。見表2。

表2 兩組及同組不同時(shí)點(diǎn)MMSE 評分比較（n=40，±s）

表2 兩組及同組不同時(shí)點(diǎn)MMSE 評分比較（n=40，±s）

注：1.與對照組比，aP ＜0.05；2.與術(shù)前1d 比，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) MMSE 評分術(shù)前1d 術(shù)后6h 術(shù)后1d 術(shù)后3d對照組 40 27.84±1.01 21.63±2.21b 24.11±3.77b 27.90±2.52右美組 40 28.17±0.80 24.3±1.94ab 25.87±2.92ab 27.40±1.99 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 血清LEP 濃度

與對照組比，右美組術(shù)后6h 的LEP 濃度降低（P＜0.05），術(shù)后1d 和3d 的LEP 濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后6h 兩組的LEP 及對照組術(shù)后1d 的血漿LEP 濃度均增加（P＜0.05）；術(shù)后隨時(shí)間推移兩組血漿LEP 表達(dá)逐漸降低的趨勢。見表3。

表3 兩組人血清術(shù)前和術(shù)后的LEP 濃度變化（n=40，±s）

表3 兩組人血清術(shù)前和術(shù)后的LEP 濃度變化（n=40，±s）

注：1.與對照組比，aP ＜0.05；2.與術(shù)前比，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) LEP 濃度（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后6h 術(shù)后1d 術(shù)后3d對照組 40 1.683±0.366 3.613±0.448b 2.803±0.341b 1.809±0.428右美組 40 1.747±0.283 2.657±0.562ab 2.163±0.613 1.796±0.370 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是發(fā)生POCD 比較多的手術(shù)之一，因此本研究選擇全髖關(guān)節(jié)置換的患者；研究證明，老年患者術(shù)后發(fā)生率更高[3]，因此本研究選擇老年的病人；研究證明，七氟醚對認(rèn)知影響不一[4-6]，因此麻醉過程中維持每個(gè)患者接受七氟醚的MAC 值為0.6，保證患者接受的七氟醚效應(yīng)劑量一樣；結(jié)合右美托咪定的用藥規(guī)范，并參照文[7]中右美托咪定的0.5ug/kg 作為負(fù)荷量，以0.5ug/kg·h 為維持麻醉劑量。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組的女/男、身高、體重、年齡，麻醉前、拔管前10min、拔管時(shí)及拔管后10min的MAP、HR、SPO2，手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，均無差異，說明兩組患者術(shù)前術(shù)中情況在同一水平，可以進(jìn)行比較。MMES 檢測是最常用的認(rèn)知評估方法，于術(shù)前1d 及術(shù)后6h、1d、3d，用來評估術(shù)前術(shù)后患者認(rèn)知的改變，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6h 和1d 兩組的認(rèn)知功能均發(fā)生下降，隨時(shí)間推移術(shù)后患者認(rèn)知逐漸恢復(fù)至第3d 達(dá)到術(shù)前水平，提示兩組術(shù)患者術(shù)后6h、1d 發(fā)生了認(rèn)知功能下降；且右美組術(shù)后6h 和1d 的MMSE 評分比對照組高，提示對照組認(rèn)知功能下降更嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，瘦素（LEP）的表達(dá)與術(shù)后認(rèn)知下降有關(guān)，右美托咪定可改善術(shù)后認(rèn)知[8]，但是否與瘦素（LEP）有關(guān)未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6h、1d 對照組的血漿瘦素（LEP）下降，且術(shù)后隨時(shí)間推移LEP 降低至第3d 達(dá)到術(shù)前水平，結(jié)合MMES 結(jié)果，提示術(shù)后認(rèn)知功能障礙與LEP 的增高有關(guān)；術(shù)后6h 右美組的LEP 增高，且與對照組相比右美組術(shù)后6h 的LEP 濃度更降低，結(jié)合MMES 結(jié)果，提示右美組認(rèn)知改善可能與LEP 的降低有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)僅初步觀察了右美托咪定術(shù)后患者血漿中LEP 的表達(dá)情況，后續(xù)實(shí)驗(yàn)將進(jìn)一步明確右美托咪定改善對術(shù)后認(rèn)知與LEP 的因果關(guān)系，并進(jìn)一步探討右美托咪定影響LEP 表達(dá)的機(jī)制。

終上所述，右美托咪定改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能與血清中瘦素的表達(dá)降低有關(guān)。