急診ICU 老年患者VAP 發生的logistic 分析及細菌耐藥情況探討

高錦財

（青海省大通縣人民醫院 青海 西寧 810100）

當急診重癥監護病房（ICU）患者發生呼吸衰竭或呼吸停止時，機械通氣是一種必要的搶救手段[1]。然而，據相關研究表明[2]，長時間的機械通氣使患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率明顯提高。VAP 是指對于進行過氣管切開（插管）術的患者，肺部感染發生于在機械通氣48h 后或拔管撤機48h 內。VAP 屬于較為嚴重的醫院獲得性肺炎，其發病率較高，臨床診斷困難，使患者的住院時間延長，導致患者的死亡率增加，給其家庭造成巨大經濟負擔，因此，分析VAP 的相關危險因素和致病菌情況對于有效治療VAP 意義重大。本研究探討急診ICU 老年患者發生VAP的logistic 分析以及細菌耐藥情況，現將結果作如下報告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年5 月收治的機械通氣超過48 小時的ICU 患者85 例，按其是否發生VAP，將其分為VAP 組（n=38）和非VAP 組（n=47），其中VAP 組男17 例，女21 例，平均年齡為（73.35±5.21）歲，包括冠心病11 例、慢性阻塞性肺疾病6 例、腦梗死9 例、嚴重感染8 例、糖尿病2 例、肺癌2 例；非VAP 組男28 例，女19 例，平均年齡為（76.28±5.09）歲，包括冠心病12 例、慢性阻塞性肺疾病7 例、腦梗死6 例、嚴重感染9 例、糖尿病5 例、肺癌8 例。以上兩組ICU 患者的性別、疾病類型以及年齡等臨床資料比較無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 VAP 的診斷標準

胸部CT 或X 線平片可見邊界不清的斑片狀模糊影，且具備以下至少2 個條件可診斷VAP：（1）外周血白細胞計數＞10.0×109/L或＞4.0×109/L；（2）體溫超過38℃或小于36℃；（3）支氣管中出現膿性分泌物，且從其中可培養出病原菌；（4）排除急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞、肺水腫以及肺結核等疾病[3]。

1.3 研究方法

收集所有受試者的病例資料，包括患者的年齡、基礎疾病類型、性別、機械通氣時間、是否出現誤吸、是否有意識障礙、營養狀況、是否進行聯合應用抗菌藥物治療、細菌培養結果以及細菌對藥物敏感性的實驗結果等數據進行統計分析。

1.4 統計學分析

以上所有急診ICU 患者數據均采用SPSS20.0 統計軟件進行分析處理，對計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，對計數資料采用（%）表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05 為有統計學差異。

2.結果

2.1 VAP 患者的病原菌分布情況

38 例VAP 患者的痰液經細菌培養后共檢測出52 株病原菌，其中革蘭氏陰性菌36 株，占比為69.23%，包括肺炎克雷伯菌(10株)、鮑曼不動桿菌（15 株）、銅綠假單胞菌（6 株）、洋蔥霍爾德菌（2 株）、產酸克雷伯菌（2 株）、大腸埃希菌（1 株）；革蘭氏陽性菌14 株，占比為26.92%，包括溶血葡萄球菌（9 株）、金黃色葡萄球菌（3 株）和腸球菌屬（2 株）；真菌2 株，占比為3.85%，包括白假絲酵母菌（1 株）和熱帶假絲酵母菌（1株）。

2.2 主要病原菌的耐藥性分析

對VAP 的主要病原菌（即鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌）進行耐藥性、敏感性分析。結果表明銅綠假單胞菌的耐藥性最高，其中對氨芐西林以及頭孢唑啉鈉可產生完全耐藥，然而銅綠假單胞菌對喹諾酮類藥物的耐藥性較差；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南以及美羅培南的耐藥性較差；肺炎克雷伯桿菌對胺培南和美羅培南無耐藥性。

2.3 VAP 危險因素的logistic 分析

將有統計學差異的單因素變量進行logistic 分析，得出機械通氣時間、意識障礙、誤吸以及抗菌藥物聯合應用是VAP 發生的獨立危險因素，以上各項數據差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 VAP 危險因素的logistic 分析

3.討論

由于急診ICU 的患者病情普遍較重，因此機械通氣應用較多，進而導致VAP 的發病率不斷提高[4-5]。特別是在老年患者進行機械通氣時，VAP 是其常見的嚴重并發癥，既往文獻曾報道[6]，VAP 的發病率為18%～60%，死亡率為20%～43%。在進行氣管插管或氣管切開術后，患者上呼吸道的空氣凈化濾過功能消失，同時伴有呼吸道屏障功能下降，二者共同導致致病菌易于侵及下呼吸道，進而使患者VAP 的發病率提高。急診ICU 中老年患者較多，由于患者本身器官功能減退、免疫系統功能下降、淋巴細胞數量減少以及營養狀況不佳等原因，因此易于發生VAP[7]。

本研究結果表明，革蘭氏陰性菌為VAP 的主要病原菌，包括鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌，其中銅綠假單胞菌對氨芐西林以及頭孢唑啉鈉可產生完全耐藥，肺炎克雷伯桿菌對胺培南和美羅培南無耐藥性，鮑曼不動桿菌對頭孢唑啉鈉可產生完全耐藥；機械通氣時間、意識障礙、誤吸以及抗菌藥物聯合應用既是VAP 發生的危險因素又是VAP 發生的獨立危險因素；機械通氣時間越長，越容易使患者發生VAP，既往研究表明[8]，機械通氣時間每增加24h，發生VAP的概率提高1.2%～3.1%；抗菌藥物有助于抵抗感染，但多種抗菌聯合應用常導致細菌變遷、形成耐藥菌株，進而出現耐藥性；由于意識障礙的患者氣道自凈能力喪失，使呼吸道內的分泌物不能及時排除，導致口咽部的病原菌被誤吸，使 VAP 發生率提高。

綜上所述，醫護人員必須進行針對性用藥，盡量避免多種藥物聯合使用，加強對患者的護理，防止患者因誤吸或通氣時間過長導致VAP 的發生率提高，從而使VAP 的發生率降低。