高原地區血液透析患者醫院感染危險因素分析

馬曉敏 祁永芬 張鳳琴

（青海省第五人民醫院 青海 西寧 810000）

慢性腎功能衰竭屬于一種進行性惡化發展的疾病，且發病率逐年上升，流行病學調查顯示，中國慢性腎臟病患病率為10%～16%[1]。血液透析雖是慢性腎功能不全的有效治療手段，但血透患者免疫功能明顯降低，長期頻繁接受外界侵入性治療，是醫院感染高發人群[2]，發生感染不僅影響治療效果，更加重經濟負擔，且嚴重者常危及生命。Harbarth 等[3]指出至少20%的醫院感染是外源性的，是可以預防和控制的。我院處于青藏高原海拔2200m 地區，針對我院2018 年11 月—2019 年11 月血透患者，利用風險評估、PDCA 等進行研究，篩選出血液透析醫院感染高危因素并建立科學、高效的適合高原地區的預警與防控體系，減少血透患者醫院感染的發生，現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2019 年11 月在我院接受長期血透治療的300 例患者為研究對象，采用隨機數字法將上述研究對象分為研究組和對照組，研究組153 例，對照組147 例，其中研究組男性85 例，女性68 例；對照組男性87 例，女性60 例，研究組平均年齡（53.17±5.25）歲，對照組平均年齡（54.28±4.72）歲，兩組血透患者的臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）長期在我院接受血透治療且知情同意的患者；（2）無智力及認知障礙者。排除標準：（1）正在接受免疫抑制劑患者；（2）拒接參與本次研究者。研究對象發生研究結果或死亡后自動退出隊列。

1.3 診斷標準

醫院感染診斷標準參照 2001 版《醫院感染診斷標準（試行）》。

1.4 方法

根據風險評估結果，確定高危因素，設立對照組和研究組，觀察期結束后根據兩組醫院感染發生率及護理患者滿意度等進行分析、總結后給予集束化感控措施，具體實施如下。

1.4.1 制定風險評估表 基于醫療失效模式與效應分析方法及風險管理的原理，根據我院醫院感染特征，利用循證、頭腦風暴法建立風險評估小組并制定《醫院感染風險評估表》。

1.4.2 識別和確定高危因素 每季度對血液透析中心進行風險評分，根據評分結果及歷年血透患者醫院感染病例確定高危因素。

1.4.3 對照組在血液透析期間進行常規護理，包括手衛生、清潔消毒隔離措施、環境衛生學監測、多重耐藥菌管理及落實其他醫院感染防控措施等。

1.4.4 研究組在對照組的基礎上針對高危因素給予集束化感控干預，具體如下：

1.4.4.1 人員管理 成立科室感控小組，提升風險管控意識和能力，結合風險評估結果、感染特征等，有針對性的制定防范措施并確保落實。

1.4.4.2 手衛生 及時配備手衛生用品，嚴格按照《醫務人員手衛生規范》執行。

1.4.4.3 嚴格遵循無菌操作原則 在置管、穿刺及上下機時嚴格執行無菌操作。

1.4.4.4 落實環境及設備等的清潔擦拭 每日上下機之間進行清潔擦拭，清潔工具分區使用。加強對保潔的清潔擦拭培訓，規范擦拭流程，保障清潔消毒效果。

1.4.4.5 工程師每日對水處理系統及透析機進行檢測和維護，并定期進行對透析機、管路的消毒。

1.4.4.6 每日進行血透患者體溫監測。

1.4.4.7 每月進行醫院感染質控考核一次，對質控過程中發現的問題進行反饋，并利用PDCA 管理工具進行整改效果追蹤。

1.5 風險應對

根據風險評估識別出血液透析中醫院感染高危因素后制定相應的防控措施，并在采取風險應對措施后進行跟蹤、監督和效果評價。

1.6 統計學方法

應用SPSS19.0 軟件進行統計分析，醫院感染危險因素分析采用二分類變量Logistic 多因素回歸分析，計數資料以構成比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 對血液透析患者性別、年齡、手術、免疫抑制劑、動靜脈插管、腫瘤、糖尿病、高血壓、長期臥床、抗菌藥物、泌尿道插管進行單因素分析，其中年齡、動靜脈插管、腫瘤、糖尿病、長期臥床及泌尿道插管差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 醫院感染單因素分析

2.2 按照單因素分析結果對血液透析醫院感染危險因素進行logistic 回歸分析

結果顯示，年齡＞60 歲、動靜脈插管、腫瘤、糖尿病、長期臥床為顯著危險因素，見表2。

表2 醫院感染危險因素logistic 回歸分析

2.3 醫院感染率比較

研究組發生院內感染病例5 例，醫院感染發生率為3.27%，對照組發生院內感染13 例，醫院感染發生率為8.84%，見表3。研究組醫院感染發生率低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.132，P=0.042）。

表3 兩組醫院感染發生率比較（%）

2.4 護理滿意度比較

研究組滿意度為93.46%，對照組滿意度為85.03%，見表4。兩組患者滿意度差異具有統計學意義（χ2=5.591，P=0.014）。

表4 兩組患者護理滿意度比較（%）

表5 兩組采樣合格率比較（%）

2.5 環境衛生學及消毒滅菌效果采樣合格率比較

研究組采樣合格率為91.85%，對照組采樣合格率為82.59%，見表5。兩組環境衛生學及消毒滅菌效果采樣合格率，差異具有統計學意義（χ2=9.74，P=0.002）。見表5。

3.討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，利用溶質濃度梯度差，溶質彌散運動的原理，可以延長腎衰竭患者的生命與生活質量，但長期透析卻給社會、家庭和患者心理帶來了沉重負擔。發生醫院感染則更會加重透析患者經濟負擔，且嚴重的感染常危及患者生命，同時也會造成衛生資源的浪費。

醫院感染的發生受多種因素的影響，因此識別并控制高危因素，建立防控體系對醫院感染管理具有極其重要的意義。醫療失效模式與效應分析方法（HEMEA）是一種基于團隊的、系統的及前瞻性的醫療風險管理方法，通過檢查醫療服務中可能發生風險的流程并優化或重新設計該流程，從而降低醫療風險發生的可能性或使醫療風險造成的損失降到最小[4]，作為一種新型的風險管理方法，其優勢在于風險防范[5]。為了降低血透患者醫院感染發生率，提高其生存率及生存質量，本研究運用HEMEA法對血液透析中的過程指標、結果指標進行分析、干預，做好風險防范。調查結果顯示，年齡＞60 歲、動靜脈插管、腫瘤、糖尿病及長期臥床是血透患者發生醫院感染的高危因素，患者年齡、基礎疾病為不可控因素，而針對高危因素采取集束化感控措施不僅有利于降低醫院感染的發生，還可提高護理滿意度，因此可以對血透患者可采取以下干預措施：

（1）成立感控小組，負責制定制度、計劃、監測流程等，并組織實施，同時加強日常管理，提高防控措施執行依從性及感控意識，充分發揮一級質控作用。

（2）植入手衛生意識，嚴格執行手衛生，尤其上下機及侵入性操作期間，積極調動患者參與對醫務人員手衛生執行情況的監督和促進，可進行手衛生依從性暗訪并定期公布數據。

（3）嚴格執行無菌操作，減少血透患者動靜脈導管相關血流感染。

（4）加強對環境及設備的清潔擦拭和透析機的消毒，保障消毒效果。

（5）定期進行水處理系統及管路的維護和監測，如發生內毒素或細菌總數超標，及時查找原因，密切追蹤患者情況，保證透析醫療安全。

（6）提高感控敏感性，每日進行血透患者體溫監測，定期進行傳染病篩查，如發現≥3 例同癥候群、同暴露因素，同感染來源感染患者或傳染病陰轉陽及時上報并采取相關防控措施。

（7）對血液透析一次性使用醫療器械、藥械證明進行嚴格審核，避免不合格物品帶來的安全隱患。

（8）每月進行醫院感染質控考核一次，對質控過程中發現的問題進行反饋，并利用PDCA管理工作進行整改效果追蹤和效果評價。

沒有監測的防控是盲目的，沒有防控的監測是徒勞的。血透中心為醫院感染風險較高的科室，風險管理在血液透析感控中的發揮著積極作用，分析并排除感染隱患，降低醫院感染發生率，為血透患者提供高質量診療服務。