我院靜脈配置中心抗腫瘤藥物不合理醫囑分析

吳鳳雯 李健萍

（廣州醫科大學附屬第一醫院藥學部 廣東 廣州 510120）

目前，用藥安全已成為國內外醫藥工作者關注的焦點[1]。在臨床醫療過程中，正確、合理地應用抗腫瘤藥是提高腫瘤患者生存率和生活質量、降低死亡率和復發率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分，是提高醫療質量的必要手段[2]。本院靜脈配置中心服務覆蓋全院的抗腫瘤藥物，每天調配約103袋（瓶）輸液。配置中心的審方藥師的工作重點之一就是對所有的抗腫瘤藥物醫囑進行審核，查看遴選藥物是否適宜、用法用量是否正確、是否存在配伍禁忌等等，以確保患者的用藥安全。現通過對抗腫瘤藥物的不合理醫囑進行統計分析，為促進臨床合理用藥、提高藥物治療安全性提供參考。

1.資料與方法

1.1 資料來源

我院靜脈配置中心2019 年1 月—12 月的抗腫瘤藥物醫囑共36969 份，記錄在本的不合理醫囑共99 份。

1.2 醫囑審核與評價依據

參照藥品說明書、《中國人民共和過藥典-臨床用藥須知》（2015 年版）、《新編藥物學》（第18 版）、《452 種注射劑安全應用與配伍》（第7 版）、《臨床藥物治療學-腫瘤》、《腫瘤治療藥物處方集》、各種腫瘤相關臨床指南和專家共識等相關資料對抗腫瘤藥物醫囑進行審核與評價。

1.3 審核與干預方法

采用回顧性統計分析的方法，根據醫囑審核與評價依據，將不合理醫囑分類統計，并對其合理性做出評價。

2.結果

2.1 不合理醫囑類型及占比

抗腫瘤藥物醫囑共36969 份，其中不合理醫囑有99 份，占0.27%。不合理醫囑類型可分為：溶媒選擇不當、給藥濃度不當、劑量使用不當等，具體結果見表1。

表1 不合理醫囑類型與占比

3.討論

3.1 溶媒選擇不當

此類不合理醫囑占比最多，為54.6%。醫生在開具醫囑時側重點容易放在藥物的療效上，從而忽略了對溶媒合理性的判斷。溶媒的PH 值及電解質濃度等因素都會對藥物的穩定性產生影響，有些藥物會因溶媒的PH 而發生結構改變，有些藥物會因溶媒含有的電解質離子而發生沉淀反應。總的來說，正確選擇溶媒不僅能保證藥物的療效，還能避免因不適宜溶媒使藥物降解增加而導致的毒性增強或致敏物質增多，減輕患者額外的痛苦和損害[3]。我院常見抗腫瘤藥物溶媒選擇不當的醫囑情況與原因分析見表2。

3.2 給藥濃度不當

此類不合理醫囑占比也較多，為40.40%。正確的給藥濃度是臨床用藥安全并取得療效的前提。藥物濃度過高，容易導致人體血管和器官的刺激性增加，而且容易導致藥品不良反應的發生，對機體健康造成危害。藥物濃度過低，可能達不到治療的效果，或可能由于溶媒量過大易延長滴注時間，導致藥物性質發生改變或毒性增加。綜上所述，抗腫瘤藥物的使用需對其溶媒用量進行掌握，使其給藥濃度能夠在治療窗范圍內。我院常見抗腫瘤藥物給藥濃度不當的醫囑情況見表3。

表2 溶媒選擇不當情況與原因分析

表3 給藥濃度不當情況

3.3 其他問題

3.3.1 劑量使用過高 抗腫瘤藥物的給藥劑量多按體表面積計算，單次劑量或者日劑量過高，都很容易導致藥物的不良反應甚至毒性反應。例如：柔紅霉素會有引起骨髓抑制，心臟毒性等嚴重不良反應，如未用過蒽環類抗癌藥的患者，用藥總量超過25mg/kg 時，發生心臟毒性的可能增加，應充分注意。

3.3.2 給藥途徑不當 合理的給藥途徑能充分發揮藥物作用，減少不良反應的發生，避免藥物浪費[4]。例如：依托泊苷需選擇靜脈滴注途徑，靜脈滴注時間不少于30 ～60 分鐘，以維持穩定的血藥濃度，避免出現低血壓、心悸、喉頭痙攣等反應。

3.3.3 滴注時間不合理 合理的滴注時間可以減少抗腫瘤藥物的不良反應，提高抗腫瘤藥物的療效。例如，吉西他濱說明書列明靜脈滴注30 分鐘內，已證明滴注藥物時間延長和增加用藥頻率可增加藥物的毒性，有研究[5]也證明吉西他濱的滴注時間延長，其骨髓抑制的發生率增高。

3.3.4 重復用藥 同一個通用名的藥物，會因廠家不同而有不同的商品名，醫生在開具醫囑時可能會因不熟悉商品名而重復選擇。例如：本院配置的培美曲塞二鈉有三種商品名，力比泰500mg、賽珍0.2g 和怡羅澤100mg。

3.3.5 給藥順序不合理 抗腫瘤藥物在腫瘤化療中聯合用藥的情況非常多。各種藥物的理化性質各異、藥動學、毒副作用、細胞動力學、刺激性都有區別，用藥的順序選擇就變得異常重要[6]。例如：培美曲塞二鈉聯合順鉑治療非小細胞肺癌，給藥順序為先用培美曲塞二鈉后用順鉑，因為培美曲塞導致嘌呤和嘧啶合成障礙，使細胞分裂停止于S 期，順鉑是細胞周期非特異性藥物，此順序用藥能減低順鉑的毒副作用[7]。

3.3.6 超說明書用藥問題 抗腫瘤藥物的應用日新月異，說明書的更新永遠跟不上各種專家共識和診療用藥指南等，但合理合法規范用藥是必須遵守的，超說明書用藥在臨床應用中仍需按正規流程規范管理。例如，重組人血管內皮抑制素注射液（恩度）說明書所示：本品為靜脈給藥，臨用時將本品加入250ml ～500ml 生理鹽水中，勻速靜脈點滴，滴注時間3 ～4 小時。不適宜醫囑為恩度60mg+0.9%氯化鈉20ml，用法：其他。因恩度的超說明書用法未在我院申請備案，因此點評為不合理。希望臨床醫生申請備案后使用，使診療行為規范化，降低醫療風險。藥師也要對超說明書用藥及時跟蹤，并定期匯總分析。

4.小結

抗腫瘤藥物存在一定特殊性，若出現用藥不合理情況，不僅對治療效果造成影響，同時增加藥物毒副作用，對患者生命安全造成威脅[8]。因此，提高審核抗腫瘤藥物醫囑的能力，對于抗腫瘤藥使用的安全性和有效性具有重要意義。抗腫瘤藥物不斷發展，除了基礎的還有許多新型的靶向藥物、免疫藥物，而抗腫瘤藥物的說明書更新往往滯后于指南和專家共識[9]。審方藥師需要不斷加強抗腫瘤藥物的專業知識學習，查閱最新指南和文獻，了解抗腫瘤藥物的適應證、用法與用量及藥品不良反應等重要信息，及時完善更新我院配置中心《抗腫瘤藥物審方要點》，多參加學術會議，多與臨床醫生交流。把審方過程中遇到的不合理醫囑及時反饋分析匯總，到臨床科室進行藥學宣教，加大藥物正確使用信息的宣傳，提高靜脈配置中心藥物配置的合理性和安全性，保障病人的用藥安全與生命健康。