手外科常見疾病診斷和手術操作的ICD 編碼思路分析

王蜜

（南京市江寧區中醫醫院病案室 江蘇 南京 211100）

手外科一般是指手部外科學，主要是對機體手足部位出現的外傷進行處理，矯正手足畸形，治療皮膚感染，修復皮膚出現的損傷或壞死，或治療肢體腫瘤等[1]。手是機體重要組成部分，其具備精細結構，同時具備強大功能，當手部發生外傷后，則會影響手術的功能，從而影響患者的正常生活，因此手外傷后需積極開展治療[2]。并且由于手部具備復雜的解剖結構，因此需要較高的手術精度要求，疾病診斷與手術操作編碼也較為復雜。本次研究就選取2017 年1 月—2020 年6 月手外科出院患者，探討手外科常見疾病診斷和手術操作的ICD 編碼思路。報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年1 月—2020 年6 月手外科出院患者，將其住院信息通過系統導出，共1118 例，其中男611 例，女507 例，年齡5 ～83 歲，平均（42.6±5.8）歲。

1.2 研究方法

將1118 例住院信息應用統計學軟件SPSS22.0 進行處理，并描述分析病案中的疾病診斷與手術操作信息，并對各組數據的占比進行計算，對頻數分布表予以制作。

2.結果

2.1 不同年度患者的出院人數分析

選取2017 年1 月—2020 年6 月手外科共收治患者1118 例，2017年共收治患者355例，2018年收治患者490例，2019年1月—6 月收治患者273 例。

2.2 手外科患者疾病與手術操作ICD 編碼情況分析

手外科收治的患者疾病診斷數量為1 ～10 個，平均超過2個，559 例患者的疾病診斷數量為1 個，占比為50.00%；261 例患者的疾病診斷數量為2 個，占比為23.35%；138 例患者的疾病診斷數量為3 個，占比為12.34%；67 例患者的疾病診斷數量為4 個，占比為5.99%；43 例患者的疾病診斷數量為5 個，占比為3.85%；23 例患者的疾病診斷數量為6 個，占比為2.06%；10 例患者的疾病診斷數量為7 個，占比為0.89%；7 例患者的疾病診斷數量為8 個，占比為0.63%；3 例患者的疾病診斷數量為9 個，占比為0.27%；1 例患者的疾病診斷數量為10 個，占比為0.09%；5 例患者的疾病診斷數量為11 個，占比為0.45%；1 例患者的疾病診斷數量為12 個，占比為0.09%；其中超過50%的患者疾病診斷數量≥2 個。

141 例患者未接受手術或操作治療，占比為12.61%；332 例患者接受1 種手術或操作治療，占比為29.70%；224 例患者接受2 種手術或操作治療，占比為20.04%；186 例患者接受3 種手術或操作治療，占比為16.64%；83 例患者接受4 種手術或操作治療，占比為7.42%；49 例患者接受5 種手術或操作治療，占比為4.38%；18 例患者接受6 種手術或操作治療，占比為1.61%；85例患者接受7 種手術或操作治療，占比為7.60%。

2.3 外傷類患者編碼情況

1118 例患者中主因外傷類疾病入院的患者共630 例，診斷編碼位于S60 ～S69。如表1。

表1 外傷類患者編碼情況

3.討論

若手外科收治的患者手部受到銳器傷，則通常情況下傷口直徑小，但深度大，容易對腕部與手部的肌肉肌腱、神經與血管造成損傷，需根據具體損傷情況選用S61 ～S66 進行編碼，并依據損傷的具體位置來確定亞目，比如在對腕部與手部開放性傷口進行編碼時，根據是否對指甲造成損傷，補充亞目.0 或.1，當開放性傷口未造成指甲損傷則為S61.0，若造成指甲損傷則為S61.1；若手部損傷為鈍器傷，則通常情況下傷口深度小，但面積大，且容易導致皮膚軟組織出現損傷，此時選擇S61，即腕部與手部的開放性傷口，并依據皮膚或皮下組織受到的損傷程度，來選擇“上肢皮膚缺損（Z89.800）”或“撕脫傷”來進行編碼[3]。在查詢時，可通過“傷口、開放性”“損傷、挫傷”來作為主導詞進行查詢[4]。

本次研究結果顯示，1118 例患者中主因外傷類疾病入院的患者共630 例，占比為56.35%，在對該部分患者進行信息錄入時，其需要錄入更多的疾病診斷與手術操作條目編碼，而醫生在對出院診斷進行填寫時，通常情況下以粗略概括，比如“手指切割傷”，編碼員在對疾病診斷與手術操作信息進行錄入時，自身需具備足夠的臨床知識，同時要對病案資料進行仔細閱讀，特別是專科查體情況與手術記錄，細分診斷情況，避免出現漏錄的情況[5]。當患者出現多處損傷時，需要參照相應的編碼知識開展主要診斷與手術操作的編碼錄入，比如對機體同一部位不同類型的損傷開展編碼時，需將其劃入到相應三位數類目的“.7”亞目，對機體不同部位的多處損傷進行編碼時，需應用T00～T07編碼[6]。

依據損傷類型的差異，臨床醫師會應用不同的手術方式開展治療，若患者發生銳器傷，則通常需為其開展皮膚、神經、血管、肌肉與肌腱縫合，在查詢時將“縫合”或“吻合”作為關鍵詞，比如在對皮膚縫合進行查詢時，首先對索引表進行查詢，將主導詞確定為“縫合”，下一級修飾詞為“皮膚”，手術編碼確定為86.59[7]。若患者發生鈍器傷，則通常情況下需先開展傷口清理，將傷后的污染物去除，若軟組織出現大面積缺損，則需要開展皮瓣或皮片移植修復治療，此時不僅要對皮膚與皮下組織的清創術進行編碼，同時還需要根據具體術式，應用皮膚與皮下組織的非切除性清創（86.28）或皮下與皮下壞死組織的切除性清創（86.22）進行編碼，還需要對皮瓣或皮下移植術是否編碼進行考慮[8]。將皮瓣移植術為例，在進行查詢時，確定主導詞為“移植物”，確定“皮膚”為下一級修飾詞，手術編碼確定為86.69，再依據手術實施的具體類型，根據應用的皮瓣類型開展手術編碼，如游離皮膚移植則為86.6，帶蒂皮瓣或皮瓣移植則為86.7[9-10]。

綜上所述，手外科患者入院原因以手部外傷為主，其中又以腕部與手部損傷為主，由于臨床實際工作中需要面對較為復雜的問題，因此編碼員在編碼時需對手腕部解剖結構進行有效掌握，同時仔細閱讀手術記錄，不斷提升自身的編碼經驗，與臨床醫師開展有效溝通，醫院也需要做好ICD 編碼培訓工作，提升編碼人員對編碼工作的重視度，促使編碼準確度提高。