奉賢區(qū)妊娠期高血壓疾病管理模式的探討

金梅 陸歡 麻紅梅

（1 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 上海 201400）

（2 上海市奉賢區(qū)奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201400）

隨著國(guó)家二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率也有升高趨勢(shì)，出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[1]。目前，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病原因尚未清楚，是多因素共同作用的結(jié)果，是導(dǎo)致母嬰死亡的重要因素之一。在我國(guó)孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率10%[7]。我院對(duì)妊娠期高血壓疾病進(jìn)行規(guī)范化管理及個(gè)體化治療有效地改善母嬰結(jié)局。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2017 年至2018 年兩年在上海市奉賢區(qū)建立孕婦檔案并診斷為妊娠期高血壓疾病的患者資料，在孕期進(jìn)行健康教育、預(yù)警評(píng)估、分類管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、早期干預(yù)及治療等，跟蹤其分娩結(jié)局。

1.2 研究方法

1.2.1 妊娠期高血壓疾病的診斷步驟（見附圖1）[2]。

1.2.2 妊娠期高血壓疾病分類 根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)第8 版妊娠期高血壓疾病的分類[3]。

1.2.3 飲食、體重管理 ①通過孕婦學(xué)校妊娠期高血壓疾病宣教，首先使孕婦認(rèn)識(shí)該疾病，了解該疾病的危險(xiǎn)性，講解飲食控制和體重控制的重要性，告知孕婦肥胖、高血壓及糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響，提高患者重視程度。整個(gè)孕期的體重增長(zhǎng)控制在10 到12 公斤為宜[4]。②飲食：多進(jìn)食高蛋白、高纖維素低脂食物。③保證谷類食物和全麥攝入，強(qiáng)調(diào)黃、綠色蔬菜的供給300g/天，強(qiáng)調(diào)魚、禽、蝦等食品攝入。④每天確保補(bǔ)充鐵、鈣劑[5]，多吃芹菜、魚肉、鴨肉等降壓食物。

1.2.4 孕早期管理 從社區(qū)首次建冊(cè)并錄入上海市孕產(chǎn)期保健信息系統(tǒng)，按《孕產(chǎn)婦預(yù)警評(píng)估初篩表》應(yīng)進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)初篩，了解患者既往史、家族史、體重指數(shù)、是否多胎、有無糖尿病、基礎(chǔ)血壓測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行健康教育發(fā)放孕產(chǎn)婦健康手冊(cè)。血壓測(cè)定≥140/90mmHg，應(yīng)間隔4 小時(shí)或者休息后再次測(cè)量。兩次血壓均≥140/90mmHg 可診斷高血壓。建議孕婦在家每日自測(cè)血壓并記錄。同時(shí)應(yīng)重視尿蛋白檢測(cè)，早孕期首次檢查必須測(cè)定尿蛋白，尿蛋白檢查最好選用中段尿，對(duì)于診斷妊娠合并慢性高血壓尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)，社區(qū)建冊(cè)后，即告知孕婦，至上級(jí)醫(yī)院建大卡，并至高危產(chǎn)科門診就診，同時(shí)宣教妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)性。

1.2.5 孕中晚期管理 子癇前期多發(fā)生于20 周后。因此妊娠中晚期管理極為重要。特別要注意首次出現(xiàn)的高血壓及蛋白尿和頭痛、惡心、上腹不適等重要癥狀[6]。定期產(chǎn)檢、正確評(píng)估、有效治療能預(yù)防病情加重、避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、減少子癇前期的發(fā)生。

1.2.5.1 產(chǎn)前檢查次數(shù) 應(yīng)實(shí)施個(gè)體化原則，妊娠24 ～32周，高危孕婦至少兩周一次產(chǎn)檢，孕32 周后，至少一周一次產(chǎn)檢。

1.2.5.2 預(yù)警評(píng)估 對(duì)于妊娠期高血壓孕婦應(yīng)根據(jù)每次檢查結(jié)果，如病情加重或出現(xiàn)靶器官損害，立即風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估升級(jí)，以引起高度重視，積極治療。

1.2.5.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容及評(píng)估 檢測(cè)24 小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、甘油三酯、膽固醇、血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、血糖、動(dòng)態(tài)血壓及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。如病情穩(wěn)定，并能自我監(jiān)測(cè)血壓及嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥者，可在高危產(chǎn)科門診進(jìn)行管理，同時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估血壓、尿蛋白。對(duì)于血壓≥150/100mmHg 或出現(xiàn)靶器官受損，可應(yīng)用降壓藥物治療。降壓藥物有兩種：硝苯地平片或控釋片和拉貝洛爾。如嚴(yán)重，可兩種藥物交替使用，3 至7 天高危門診動(dòng)態(tài)評(píng)估血壓。對(duì)于明確子癇前期的孕婦均住院觀察，評(píng)估包括每日監(jiān)測(cè)體重、尿量、血壓，每周兩次血常規(guī)及肝腎功能測(cè)定、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，定期眼底檢查。根據(jù)個(gè)體化降壓、鎮(zhèn)靜、解痙治療及評(píng)估，選擇終止妊娠時(shí)機(jī)及方式。要特別重視孕34周前發(fā)生的早發(fā)型子癇前期，一旦確診，即升級(jí)為橙色預(yù)警，應(yīng)住院進(jìn)行個(gè)體化治療。

1.2.6 產(chǎn)后管理 產(chǎn)后72 小時(shí)內(nèi)仍有發(fā)生子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)降壓治療，硫酸鎂解痙可繼續(xù)應(yīng)用至產(chǎn)后24 小時(shí)，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。出院后定期隨訪血壓并根據(jù)血壓情況減量甚至撤降壓藥。

2.結(jié)果

奉賢區(qū)有22 個(gè)社區(qū)，統(tǒng)計(jì)2017 年1 月至2018 年12 月兩年共建冊(cè)21567 人。其中1763 人至本區(qū)奉城醫(yī)院建大卡、7265人至市區(qū)建大卡并分娩，未跟蹤其分娩結(jié)局。兩年間，在奉賢區(qū)建孕卡并在我院建大卡、產(chǎn)檢者人數(shù)為12539 人，黃色預(yù)警5400 人。最終在我院分娩者9853 人。其中體重指數(shù)≥24 的為2743 人，年齡≥35 歲的為1876 人，妊娠期糖尿病患者150 人，有二胎及以上生育史的孕婦為1111 人。

在我院分娩者9853 人，其中妊娠期高血壓疾病397 人，妊娠期高血壓124 人，輕度子癇前期155 人，重度子癇前期114 人（其中早發(fā)型重度子癇前期11 人），子癇2 人，產(chǎn)后子癇2 人。妊娠期高血壓疾病占分娩總數(shù)為4.03%，子癇前期發(fā)生率2.73%，重度子癇前期發(fā)生率1.16%，子癇發(fā)生率0.04%。年齡≤20 歲的26 人，占6.55%；20 至30 歲 之 間 的241 人，占60.71%；31 至34 歲之間的73 人，占18.39%；35 歲及以上的57 人，占14.35%。合并糖尿病的55 人，占13.85%。體重指數(shù)≥24 者16 人，占4.03%。剖宮產(chǎn)231 人，占58.19%；順產(chǎn)166 人，占41.81%。發(fā)生產(chǎn)后出血15 人，占3.78%。早產(chǎn)34 人，占8.56%，最低體重1115g。圍產(chǎn)兒400 例（其中3 例雙胎），死亡1 例，圍產(chǎn)兒死亡率0.25%，見表1。

表1 妊娠期高血壓疾病相關(guān)因素分析

3.討論

通過對(duì)本院兩年間產(chǎn)前檢查及分娩情況分析顯示，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為4.03%，子癇前期發(fā)生率2.73%，重度子癇前期發(fā)生率為1.16%，發(fā)生率明顯低于全國(guó)統(tǒng)計(jì)水平。說明我院在孕期健康教育、建立健全孕產(chǎn)期保健信息系統(tǒng)、預(yù)警評(píng)估、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、早期診斷、早期干預(yù)及系統(tǒng)診治流程起到了顯著的成效。妊娠期高血壓疾病對(duì)母嬰危害比較大，應(yīng)引起足夠的重視，在產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)此疾病孕婦，應(yīng)將其列為高危孕產(chǎn)婦，及時(shí)轉(zhuǎn)至產(chǎn)科高危專家門診診治，根據(jù)對(duì)妊娠期高血壓疾病分類進(jìn)行評(píng)估及個(gè)體化治療。該類孕婦的血壓監(jiān)測(cè)、飲食控制、體重控制是防范并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，短期內(nèi)體重增加過多及血壓明顯升高是疾病惡化的臨床表現(xiàn)，是引起心腦腎等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素。因此，落實(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和24 小時(shí)血壓波動(dòng)情況，密切觀察病情變化，及早對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、進(jìn)行個(gè)體化治療相當(dāng)重要。由此可見，對(duì)妊娠期高血壓疾病的孕產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期管理，能減少胎盤早剝、子癇、腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生，保證母嬰安全。此管理模式在臨床上有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

附圖1 妊娠期高血壓疾病診治流程