2型糖尿病患者行經尿道前列腺切除術后發生全身炎癥反應綜合征的危險因素分析＊

郝 雨，駱苗苗，王元毅，王勤章

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科臨床診療中的常見病與多發病，發病后常表現為尿頻、尿急、尿不盡等癥狀［1］。目前，BPH的治療方法主要有藥物干預及手術治療。經尿道前列腺電切術 （trans urethral resection prostate，TURP）這一傳統術式因其技術成熟、療效顯著、設備經濟等優勢，被廣泛使用。

盡管TURP已發展多年，但術后感染率仍較高，據有關流行病學統計顯示［8］，TURP術后感染的發生率高達20%～40%。沈俞等［4］通過回顧性研究發現，TURP術后感染的發生與術前泌尿系感染程度、糖尿病有無等諸多因素緊密相關。糖尿病患者系感染高發人群，且發病率逐年升高［3］，如何有效控制該群體術后感染的發生，是亟待解決的一大臨床問題。全身炎癥反應（systemic inflammatory response，SIRS）是感染發生前的重要警示指標，因此預防SIRS的發生可在一定程度上避免感染。該文欲探討2型糖尿病患者行TURP術后發生SIRS的危險因素以及與術前血糖水平、血紅蛋白水平等因素的關系，為預防糖尿病患者TURP術后發生SIRS提供依據，并為減少2型糖尿病患者TURP術后SIRS的發生提供可能解決的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2014年1月—2019年5月石河子大學醫學院第一附屬醫院和石河子市人民醫院因BPH行TURP且術前診斷為2型糖尿病的患者101例為研究對象，年齡60～90歲，平均75．32歲。患者平均體質量指數（bodymassindex，BMI）24．21 kg/m2；術前空腹血糖 4．69～17．8 mmol/L，中位值 8．84 mmol/L；術前平均血紅蛋白 135．37 g/L；手術時間 30～135 min，中位值 45 min；總住院時間 7～22 d，中位值11 d。手術時間源自患者手術麻醉單記錄，以5 min為最小單位，自開始手術計時。該研究經醫院倫理委員會研究批準進行，并履行知情同意原則，由患者、家屬簽署書面知情同意書。

1.2標 準

1.2.1 納入標準 （1）術前均診斷為前列腺增生；（2）均患 2 型糖尿病；（3）行 TURP 治療；（4）術前尿常規、尿細菌培養表明無泌尿系感染或存在感染經過積極抗感染治療后復查無泌尿系感染。

1.2.2 排除標準 （1）合并神經源性膀胱、尿道狹窄、膀胱結石的患者；（2）前列腺腫瘤患者；（3）有既往尿道手術史的患者；（4）合并惡性腫瘤或嚴重基礎疾病（高血壓、糖尿病除外）的患者；（5）術后病理報告為前列腺癌的患者；（6）麻醉為全身麻醉的患者；（7）臨床資料不全的患者；（8）1 型糖尿病及其他類型糖尿病。

1.2.3 診斷標準 SIRS的診斷標準為：（1）心率超過 90次/min；（2） 體溫低于 36℃或超過 38℃；（3）術后白細胞計數低于 4×109/L或超過 12×109/L；（4）PaCO2＜32．25 mmHg 或呼吸＞20 次/min；上述 4 項條件中任意2項符合則診斷SIRS成立。

前列腺增生依據輔助檢查結果及臨床癥狀，參考良性前列腺增生診斷治療指南［5］進行診斷；2型糖尿病依據實驗室檢查結果及臨床癥狀，參考中國2型糖尿病防治指南2017［3］進行診斷；泌尿系感染依據實驗室檢驗結果及臨床癥狀，參考醫院感染診斷標準［6］進行診斷。

1.3方 法

1.3.1 術前指標 收集術前血常規、生化、尿液全檢、前列腺彩超、MRI、CT、體溫、呼吸次數、心率等檢查結果。

1.3.2 手術方法 麻醉生效后，患者截石位固定良好，對增生前列腺腺體及膀胱進行仔細探查，排除其他器質性病變后，行TURP術中利用甘露醇作為工作介質行膀胱沖洗，根據術中具體情況選擇切除范圍，探查創面有無活動性出血，將切除的組織沖洗后送病理，留置三腔導尿管，術后持續膀胱沖洗。

1.3.3 術后觀察指標 （1）術后第2天復查血常規、生化；（2）術后第2天測量體溫、心率、呼吸次數。

1.3.4 分組 根據術后是否發生SIRS，將研究對象分為SIRS組、No SIRS組。按照術前白細胞計數是否正常分為正常組（白細胞計數為 4×109～10×109/L）和升高組（白細胞計數＞10×109）；術前血紅蛋白水平分為≤120 g/L、120～140 g/L、140～160 g/L 以及＞160 g/L共 4組， 前列腺質量分為＜50 g、50～100 g以及≥100 g共3組；手術時間分為≤60 min以及＞60 min共2組。為探討術前血糖水平對術后發生SIRS的影響，將患者分為術前血糖控制良好組（術前空腹血糖3．3～6．1 mmol/L）、 術前血糖控制欠佳組（6．1 mmol/L＜血糖＜10．1 mmol/L），血糖控制欠佳組按照每1 mmol/L進一步細分為5組以及血糖＞10．1 mmol/L組共6組，具體變量賦值見表1。

1.4 統計學分析采用SPSS 20．0軟件行統計學分析，經正態性檢驗后符合正態分布的連續性變量采用（±s）表示，應用t檢驗分析。不符合正態分布的變量，同有序分類變量使用中位數（Q1，Q3）表示，進而應用Mann-Whitney秩和檢驗進行分析。無序分類變量應用卡方檢驗。對各變量賦值后采用單因素Logistic回歸分析，進而使用多因素Logistic回歸分析（Enter法）進一步分析，P＜0．05 為差異有統計學意義。

表1 研究變量賦值

2 結果

101例接受TURP術的患者中，39例 （38．6%）術后發生SIRS，對于發生SIRS的患者，予以抗生素、對癥支持治療后痊愈。比較SIRS與No SIRS兩組間的臨床數據，包括患者年齡、BMI、術前空腹血糖、術前白細胞計數、前列腺質量、術前血紅蛋白、手術時間等變量。各參數t檢驗、卡方檢驗、秩和檢驗具體結果見表2。

與No SIRS組的患者相比，SIRS組的患者術前血紅蛋白水平（g/L）更低［128．69（13．77）vs 139．56（12．95），P＜0．001］， 相應的住院時間 （d）增加［15（1022）vs 9（721），P＜0．001］，術前血糖（mmol/L）更高［11．56（5．7217．80）vs 7．52（4．6915．33），P＜0．001］。術前血糖控制欠佳的患者術后SIRS發生率高于術前血糖控制在正常范圍內的患者 ［50．7%（36/71）vs 10%（3/30），P＜0．001］。 兩組間年齡、術前尿路感染、術前白細胞計數、BMI指數、前列腺質量、手術時間與術后SIRS的發生無明顯統計學意義。

各因素分別行單因素Logistic回歸分析，然后將各因素納入多因素Logistic回歸進一步分析，OR值均以賦值為1的參數作為基準1，結果見表3。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，術后SIRS發生與術前泌尿系感染無顯著相關性，而與術前血紅 蛋 白 水 平 （140～160 g/L） （OR=0．055，95%CI：0．006～0．543，P=0．013）、 術前血糖 （＞10．0 mmol/L）（OR=26．552，95%CI：4．077～172．933，P=0．001） 有顯著相關性。術前血紅蛋白水平在140～160 g/L的患者TURP術后發生SIRS的風險降低0．055倍，術前血糖在10．0 mm/L的患者TURP術后發生SIRS的風險升高26．552倍。

表2 術后未發生SIRS與發生SIRS患者間的臨床數據比較

3 討論

TURP是泌尿外科治療BPH最常用的術式，但手術過程中對尿路存在一定破壞，術后可出現尿路感染、尿道狹窄、出血、膀胱痙攣等癥狀，其中，尿路感染是 TURP 術后最常見的并發癥［7］。 李明林［10］等研究表明，2型糖尿病患者行TURP術后感染率高達38．46%，是未患糖尿病患者的4倍。有研究認為，糖尿病致術后高感染發生率可能與以下因素有關：（1）麻醉及手術的應激反應；（2）糖尿病患者的周圍血管功能障礙；（3）糖尿病患者的免疫能力低于正常人［11］。對于BPH合并2型糖尿病需手術治療患者，一方面年齡偏大，機體免疫功能降低，尿道黏膜防御機制下降易導致感染［12］。另一方面，糖尿病高血糖狀態為病原菌生長提供豐富的營養物質，細菌極易生長繁殖而導致感染［13］。眾多理論機制支持TURP術后感染的發生必然與血糖水平的高低存在某種聯系，但目前其具體機制尚無定論。

表3 各變量與術后SIRS發生的單因素及多因素Logistic回歸分析

近年來，隨著SIRS定義的不斷完善，正逐漸取代術后發熱，成為判斷術后膿血癥發生的重要預警信號。損傷因素誘導機體產生大量炎性因子的同時，通過逐級放大的炎癥反應，影響組織細胞的正常功能，可最終導致多器官功能障礙綜合征的發生。因此如何處理SIRS以及預防SIRS的發生是術后需深思的問題。已有相關研究證明術前血糖的水平與 PCNL 術后 SIRS 的發生有明顯的相關性［14，15］。因此，該研究旨在探索術前糖尿病水平以及其他因素與TURP術后SIRS發生的是否存在相關性，目前國內外對于前列腺術后SIRS的發生的危險因素分析未見相關研究。

該研究收集該地區兩所醫院BPH合并2型糖尿病行TURP患者，從年齡、術前感染、術前血糖等因素對行TURP患者術后發生SIRS進行分析，證實術前高血糖是術后發生SIRS的重要影響因素，當術前血糖＞10 mmol/L，P=0．000， 有統計學意義， 發生SIRS是血糖正常水平的26．552倍，血糖＜10 mmol/L各水平與術后發生SIRS的相關性相互比較無明顯差異。此外，術前高血紅蛋白水平是保護因素，在140～160 g/L 時 P=0．010，有統計學意義，術后發生SIRS的風險下降5．5%。年齡、術前白細胞計數、前列腺質量、術前感染與術后發生SIRS無明顯相關性。

血紅蛋白是紅細胞的主要組成部分，能與氧結合，運輸氧和二氧化碳。血紅蛋白結合血細胞比容反映患者是否貧血，間接反映營養狀況。王丹等［16］研究表明營養不良患者罹患醫院獲得性感染的風險升高。同時，感染致使機體消耗增加，代謝加快，進一步加重營養不良，形成惡性循環［17］，嚴重影響患者預后。

因此，對于BPH合并2型糖尿病患者，決定手術前，應該積極從飲食、運動、藥物等方面嚴格控制血糖，增加膳食纖維、優質蛋白質的攝入，減少反式脂肪酸的攝入，定時監測血糖。如若血糖仍控制不理想，及時更換藥物或注射胰島素。內分泌科醫師認為胰島素泵是最符合人生理節律的胰島素注射方式，可使血糖得到最佳控制，且能有效降低血糖波動［18］。因此積極控制血糖，加強營養有助于術后預防SIRS的發生。

該研究仍有眾多不足之處，如受研究對象數量和地區的限制，致使該研究不能代表國內總體水平。因納入臨床參數較少，可能存在其他未分析因素（如既往血糖控制情況、依從性等）與術后SIRS的發生相關，但卻未能納入該研究中。因此，在后續研究中，該課題組將通過增加樣本量、擴大研究變量及改善統計分析方法等手段進一步完善研究。