基于Bass刷牙法的精細化口腔護理在ICU經口氣管插管患者中的應用價值分析

王 倩

氣管插管是機械通氣必不可少的通道，在ICU危重患者中應用較多。經口氣管插管使患者口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài)，唾液分泌減少，免疫功能下降，加之藥物、基礎疾病等的作用，患者口腔黏膜干燥，局部黏膜屏障受損，口腔自凈能力下降，可造成口腔內病原微生物繁殖聚積［1］。尤其對于緊急氣管插管患者，或口腔衛(wèi)生狀況不佳者，牙菌斑中致病微生物可能導致繼發(fā)口腔感染。定植于口咽部的細菌還可能誤吸入肺，引發(fā)肺部感染［2］。因此，加強對ICU經口氣管插管患者的口腔護理，對于降低重癥患者死亡風險，改善預后具有重要意義。文獻研究顯示，Bass刷牙法與普通刷牙法相比，對牙菌斑的清除效果更為顯著，在國際上備受推崇。該研究對ICU經口氣管插管患者實施基于Bass刷牙法的精細化口腔護理，取得了滿意的成效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月—2019年1月筆者所在醫(yī)院80例ICU經口氣管插管患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組各40例。納入標準：（1）入住該院ICU病房，經口氣管插管行機械通氣，且預計機械通氣時間96 h以上者；（2）年齡18歲以上者；（3）口內存在自然生長的牙齒者；（4）家屬對該研究知情同意者。排除標準：（1）48 h內重復氣管插管者；（2）存在頜面外傷或已明確肺部感染者；（3）合并口腔感染、口腔潰瘍者；（4）對體位有特殊要求的患者；（5）可預測死亡者；（6）有精神疾病史者；（7）存在嚴重的出凝血功能障礙者。兩組患者基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05），具有可比性，見表1。

1.2 方法對照組患者實施常規(guī)護理：嚴格消毒隔離；采用一次性呼吸回路，濕化器加熱進行濕化，呼吸回路每周更換2次，及時傾倒冷凝水，濕化水每日更換；保持氣道通暢，定時評估患者是否有吸痰指征，按需吸痰；采用0．12%復方氯己定含漱液與棉球清潔患者口腔。

觀察組患者實施基于Bass刷牙法的精細化口腔護理：（1）清除鼻腔、口腔內分泌物以及氣管內痰液；床頭抬高30°，頭朝向一側，監(jiān)測氣囊壓力，調節(jié)至25～30 cmH2O。（2）雙人配合操作，其中一人負責將管道固定好；另一人在口咽部以及聲門下分泌物清理干凈之后，將固定氣管插管的固定帶松解開，采用Bass刷牙法：手握牙刷柄，刷毛朝牙根方向略微旋轉（上頜朝上、下頜朝下），牙刷側方，刷毛朝向牙齦溝，刷頭平行于頜面，刷毛與牙面長軸呈45°左右。避免刷毛彎曲，輕度施壓，刷毛靠近牙齦溝，水平方向輕柔顫動，適度施壓，刷毛端勿離開牙齦溝，對牙齦溝進行徹底清掃，緩慢轉動手腕，使刷毛端抵達牙面與牙齦。部分刷毛在牙臨間區(qū)對牙間隙進行清掃，3顆牙為1組，每組牙反復刷8次，牙刷移動至鄰間隙后有重疊的放置。刷咀嚼面時，刷毛與牙合面緊貼，毛端深入裂溝，前后做短距離顫動。刷牙順序為先左后右，先上后下，先外后里，最后為上下前牙舌側。（3）刷牙后，采用注射器抽取氯己定漱口水，經口腔緩慢注入，對口腔內部各個部位進行徹底沖洗。為了避免漱口水誤吸，沖洗時采用負壓吸引式牙刷，放置在低位進行吸引；氣管插管首先移動至近端，對遠端進行清潔，再采用相同的方法清潔近端，同時對舌面、頰面、軟腭、氣管插管進行清潔；如有必要，應用吸痰管再次進行口咽部以及氣道吸引；最后，唇部涂抹潤唇膏，重新對氣管插管進行固定，檢查氣囊壓力，維持在5~30 cmH2O。

1.3 觀察指標（1）呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率［3］：體溫升高，超過 38 ℃；白細胞計數(shù)超出 10.0×109/L；氣管內有膿性分泌物，細菌培養(yǎng)（+）；機械通氣期間動脈血氧分壓（PaO2）降低且原因不明，且動脈氧分壓與吸入氧濃度比（PaO2/FiO2）降低30%以上；X線胸片提示滲出性病灶。上述5項出現(xiàn)2項或以上即刻判定為VAP。分別于干預后3 d、5 d采集血標本、留取痰培養(yǎng)，以及床邊X線檢查。（2）Beck口腔評分［4］：分別從口唇、牙齦與口腔黏膜、牙齒、舌頭、唾液方面對患者口腔整體情況進行評分，評分細則見表2。總分5分以內提示未存在口腔功能紊亂；總分6~10分提示存在輕微功能紊亂；總分11~15分提示中度功能紊亂；總分16~20分提示重度功能紊亂。（3）口腔異味評價［5］：采用鼻聞法對口腔異味程度進行評價。與患者面對面，距離10 cm左右，感受患者呼氣口臭程度。無口臭計0分；口臭若隱若現(xiàn)計1分；口臭輕微但可清楚聞到計2分；中等程度口臭計3分；強烈口臭計4分；惡臭計5分。 （4）牙菌斑評估［6］：采用棉簽蘸取 2%堿性品紅，對牙面進行涂抹染色，全口染色后停留1 min，沖洗口腔后牙面上存留的著色斑點即為菌斑。菌斑指數(shù)采用0~5分值計分：牙面無菌斑計0分；牙頸齦緣存在點狀菌斑計1分；牙頸菌斑寬度不超過1 mm計2分；菌斑著色帶超過1 mm，但覆蓋區(qū)域在牙冠頸的1/3以內計3分；菌斑覆蓋亞冠1/3~2/3，計4分；菌斑覆蓋亞冠2/3以上，計5分。

1.4 數(shù)據分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0分析數(shù)據，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以s）表示，組間比較采用 t檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基本臨床資料比較（n=40）

2 結果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較觀察組患者拔除口插管前VAP發(fā)生率為7.50%（3/40），低于對照組的 25.0%（10/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501，P=0.034）。

表2 Beck口腔評分

2.2 兩組患者Beck口腔評分比較兩組患者干預第1天Beck口腔評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），觀察組患者干預第3天、第5天Beck口腔評分均低于對照組（P＜0．05），見表 3。

表3 兩組患者Beck口腔評分比較s，n=40，分）

表3 兩組患者Beck口腔評分比較s，n=40，分）

組別 第1天 第3天 第5天觀察組 16．50±1．63 13．43±1．93 10．87±1．18對照組 16．06±2．06 14．96±1．82 13．09±1．69 t 值 1．059 3．648 6．812 P 值 0．293 0．001 0．000

2.3 兩組患者口腔異味評分比較兩組患者干預第1天口腔異味評分差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05），觀察組患者干預第3天、干預第5天口腔異味評分均低于對照組（P＜0．05），見表 4。

表4 兩組患者口腔異味評分比較s，n=40，分）

表4 兩組患者口腔異味評分比較s，n=40，分）

組別 第1天 第3天 第5天觀察組 1．28±0．35 1．69±0．32 2．05±0．36對照組 1．36±0．37 2．18±0．49 3．07±0．52 t 值 0．993 5．295 10．200 P 值 0．324 0．000 0．000

2.4 兩組患者牙菌斑評分比較兩組患者干預第1 天牙菌斑評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），觀察組患者干預第3天、干預第5天牙菌斑評分均低于對照組（P＜0．05），見表 5。

表5 兩組患者牙菌斑評分比較s，n=40，分）

表5 兩組患者牙菌斑評分比較s，n=40，分）

組別 第1天 第3天 第5天觀察組 3．47±0．54 2．53±0．41 1．60±0．37對照組 3．63±0．57 3．21±0．33 2．82±0．49 t 值 1．289 8．171 12．567 P 值 0．201 0．000 0．000

3 討論

ICU氣管插管患者無法進行自行漱口、刷牙等口腔清潔，且由于疾病造成免疫力低下，尤其昏迷患者吞咽功能障礙造成痰液、唾液在口腔中積聚，而經口插管后，口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài)，使口腔黏膜屏障功能以及自凈作用降低，進而細菌在口腔中大量繁殖?；诖耍跉夤懿骞芑颊呷斯獾拦芾碇?，口腔護理是一項重要內容。對氣經口氣管插管患者實施精細化口腔護理，不僅可降低氣管插管對氣道、口咽部的損傷，還有助于維持口腔清潔，改善口腔狀況［7］。

精細化護理將以人為本作為護理理念，提高護士的服務觀念與專業(yè)素養(yǎng)，其核心為將護理工作明確化、具體化，強調細節(jié)干預，確保護理措施有效落實［8］。通過工作量標準化、細化，確保護理工作中有章可循，控制風險。在日常護理工作中，國內對于ICU經口氣管插管患者的口腔護理方法多樣，其中氯己定溶液沖洗或口腔擦拭是應用最廣泛的方案之一［9］。沖洗法可將口腔各處乃至深部的污垢清洗并排出，但殘留的護理液以及未洗凈的呼吸道分泌物仍可能通過口咽下漏［10］；棉球擦拭可將插管管壁、齒齦槽以及牙間隙擦拭干凈，但對于頰黏膜皺襞死角分泌物、牙菌斑則無法徹底有效清除，且棉球擦拭費時費力，增加了護士的工作量。同時，棉球未擰干可能造成誤吸嗆咳，止血鉗未嚴密包裹可能損傷患者口腔黏膜，且棉絮殘留口腔也可造成潛在危險。

對于ICU氣管插管患者，刷牙清潔口腔是清除牙菌斑最有效的措施。美國氣管插管口腔護理指南中建議至少采用成人或小兒軟毛牙刷刷牙2次/d［11］。Beck口腔評分系統(tǒng)也強調了對口腔功能紊亂的患者，牙刷刷牙具有重要意義［12］。Bass刷牙法區(qū)別于棉球擦拭以及傳統(tǒng)刷牙法，摩擦性更佳，對于牙齒中的軟垢可更有效清理，刷牙后配合氯己定含漱液對口腔黏膜與牙面進行持續(xù)沖洗，可有助于清除氣管壁、口咽部的細菌，減少口腔異味，也避免了棉絮殘留等風險［13］。

該研究結果顯示，觀察組患者拔除口插管前VAP發(fā)生率低于對照組，且干預第3天、干預第5天Beck口腔評分、口腔異味評分、牙菌斑評分均較對照組改善更為顯著，提示基于Bass刷牙法的精細化口腔護理可有助于清除牙菌斑與口腔異味，改善患者口腔狀況，降低VAP發(fā)生風險。本研究采用負壓吸引式牙刷，由軟質的牙刷刷頭和可調式刷柄組成，牙刷的鋸齒狀結構可吻合牙齒咀嚼面，可貼近口腔各個部位，在口腔中靈活刷洗，有效清除附著于牙齒的牙菌斑與牙縫污垢［14］；中空的刷柄末端可連接負壓，可控制抽吸，配合氯己定對口腔進行沖洗，及時吸引掉刷下的牙菌斑。氣道和口咽部定植菌移行感染是導致VAP發(fā)生的主要危險因素之一［15］?？谘史置谖镏写嬖诘牟≡貧獾老滦?，可增加肺部感染風險。牙菌斑是病原菌定植的重要部位，單純的口腔擦拭或沖洗難以徹底清潔口咽區(qū)等特殊部位，無法將牙菌斑徹底去除，Bass刷牙法可有效解決這一問題［16］。采用 Bass刷牙法，刷毛和牙齦、牙面充分接觸，牙刷左右水平顫動，更易于清除牙菌斑與齦溝；豎式刷牙法可清除牙面菌斑，但對齦溝菌斑清除有限［17］。且Bass刷牙法克服了拉鋸式橫刷對牙齦與牙頸部的傷害，同時還具備橫刷牙法清潔力強的優(yōu)勢［18］。

綜上所述，基于Bass刷牙法的精細化口腔護理可有效清除牙菌斑與口腔異味，改善ICU經口氣管插管患者的口腔狀況，減少肺部感染的發(fā)生風險。但由于時間與條件限制，該研究尚無大樣本進行對照，難免存在偏倚，且觀察時間僅為5 d，未實施長期全方位系統(tǒng)觀察，對其長期干預的臨床效果尚需進一步觀察。