以闌尾炎為例分析按病種付費(fèi)條件下的疾病分類質(zhì)量

蘇云霞，于莉莉

按病種付費(fèi)是目前國際上公認(rèn)的相對(duì)科學(xué)、合 理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，是指通過統(tǒng)一的疾病診斷，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)（這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗），社保機(jī)構(gòu)按照該結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及住院人次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化的一種結(jié)算方式［1］。這種收費(fèi)方式在世界上很多國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)進(jìn)行了不同程度地實(shí)行，比如美國、澳大利亞、新加坡、俄羅斯、日本、英國、法國等國家［2］。我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)目前還處于試驗(yàn)階段。

2017年12月25日山東省物價(jià)局印發(fā)了《關(guān)于駐濟(jì)省（部）屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)有關(guān)問題的通知》［魯價(jià)格二發(fā)（2017）137號(hào)］，決定在駐濟(jì)?。ú浚俟⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種收費(fèi)改革。該文選取筆者所在醫(yī)院2013年—2018年主要診斷為闌尾炎的出院病例，分析該院在按病種收費(fèi)條件下對(duì)當(dāng)前醫(yī)院盈虧的影響，并針對(duì)存在的疾病分類質(zhì)量問題提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 研究資料資料來源于筆者所在醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，研究病例為出院時(shí)間為2013年1月1日—2018年12月31日的病例共275 584份。

1.2 研究方法將數(shù)據(jù)庫中的患者住院主記錄、診斷記錄、診斷分類記錄、手術(shù)記錄等表格通過“患者ID”“住院次數(shù)”字段進(jìn)行關(guān)聯(lián)，以出院時(shí)間為“2013年1月1日—2018年12月31日”、診斷類型為“主要診斷”、診斷序號(hào)為“1”，分別按照主要診斷名稱、主要診斷編碼、病理診斷編碼等作為檢索條件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括出院患者的患者ID、住院次數(shù)、住院天數(shù)、主要診斷名稱、診斷編碼、手術(shù)名稱、病理診斷、治療結(jié)果、總費(fèi)用等信息。然后利用數(shù)字化病案瀏覽軟件逐份查閱每份病例的“病理圖文診斷報(bào)告單”，以查詢每份病案診斷編碼的準(zhǔn)確性。該院疾病診斷編碼是根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）編碼進(jìn)行分類編碼的。

按照《駐濟(jì)省（部）屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種價(jià)格表》中的規(guī)定，如果主要診斷為“急性單純性闌尾炎”，手術(shù)名稱為“闌尾切除術(shù)”時(shí)價(jià)格為8300元；主要診斷為“急性單純性闌尾炎”，手術(shù)名稱為“經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)”時(shí)價(jià)格為10 000元。本文按照該院所使用的部隊(duì)統(tǒng)一下發(fā)的疾病編碼“K35．901”調(diào)取“急性單純性闌尾炎”病例，分別比較所調(diào)取病例按病種付費(fèi)與實(shí)際費(fèi)用之間的差異以及病例疾病分類的準(zhǔn)確率。最后利用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理，所有資料真實(shí)、可靠。

2 結(jié)果

2.1 病例調(diào)取

2.1.1 按照主要診斷名稱 如果按照病例的主要診斷名稱進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)取，結(jié)果2013年1月1日—2018年12月31日出院的所有病例中，進(jìn)行過手術(shù)且主要診斷名稱為“急性單純性闌尾炎”的病例數(shù)為1，但進(jìn)行過手術(shù)且主要診斷名稱為 “急性闌尾炎”病例有505例，進(jìn)行過手術(shù)且主要診斷名稱為“慢性闌尾炎急性發(fā)作”的病例有57例。

2.1.2 按照主要診斷編碼 如果按照病例的主要診斷編碼調(diào)取病例，2013年—2018年主要診斷編碼為“K35．901”并且進(jìn)行過手術(shù)的病例有262例。具體診斷編碼、手術(shù)名稱、診斷名稱見表1。

表1 按主要診斷編碼調(diào)取病例

滿足主要診斷編碼為“K35．901”，手術(shù)名稱為“闌尾切除術(shù)”的有212例，符合“經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)”的有“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”“腹腔鏡探查闌尾切除術(shù)”三種手術(shù)名稱共有31例，“剖腹探查、闌尾切除術(shù)”“闌尾切除伴引流術(shù)”和“闌尾切除術(shù)、部分大網(wǎng)膜切除術(shù)、剖腹探查術(shù)”“腹腔引流術(shù)、闌尾切除術(shù)”四種手術(shù)名稱共19例都是除了“闌尾切除術(shù)”之外還有其他手術(shù)操作。但有規(guī)定要求，凡主診斷、主操作符合實(shí)施按病種收費(fèi)的患者，均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍，所以符合“闌尾切除術(shù)”的有231例，符合“經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)”的有31例。

2.1.3 按照病理診斷編碼 如果按照病例的病理診斷編碼調(diào)取病例，2013年—2018年病理診斷編碼為“K35．901”并且進(jìn)行過手術(shù)的有108例。其疾病診斷編碼、病理診斷編碼、手術(shù)名稱見表2。

表2 按病理診斷編碼調(diào)取病例

2.2 按病種付費(fèi)與實(shí)際費(fèi)用分析對(duì)按照主要診斷編碼調(diào)取的262例病例，進(jìn)一步在數(shù)據(jù)庫“住院主記錄”表中調(diào)取其按項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)際費(fèi)用為共為2 958 523．43元，收費(fèi)項(xiàng)目包括了藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他所有費(fèi)用。其中最低費(fèi)用為1 853．5元，最高為42 252．14元，總費(fèi)用在10 000元以下的有128例。進(jìn)一步調(diào)取該262例病例的診斷記錄表格中的“其他診斷”可知，有21例的診斷記錄中包括其他診斷，該21例的住院實(shí)際總費(fèi)用中有15例在10 000元以上，其中有8例在20 000元以上，該21例的總費(fèi)用為335 947．87元，由于并發(fā)癥的治療會(huì)影響實(shí)際的花費(fèi)，將包含其他診斷的21例病例除外，其余沒有并發(fā)癥的241例病例的實(shí)際總費(fèi)用為2 622 575．56元。如果按病種付費(fèi)，該241例的費(fèi)用將為 212×8300+31×10 000=2 069 600 元，占實(shí)際費(fèi)用的78．91%。 見表3。

表3 按主要診斷編碼調(diào)取病例的實(shí)際費(fèi)用情況

在按病理診斷編碼調(diào)取的108例病例中有13例有其他并發(fā)癥，將并發(fā)癥的治療因素排除在外，另外的95例病例按項(xiàng)目實(shí)際收費(fèi)共為1 098 777．59元，按項(xiàng)目收費(fèi)包括了藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他所有費(fèi)用。如果按病種付費(fèi)，這95例的費(fèi)用為77×8300+18×10 000=819 100 元，占實(shí)際費(fèi)用的 74．55%。其中最低費(fèi)用6088．80元，最高費(fèi)用為23357．33元。

2.3 編碼質(zhì)量分析按主要診斷編碼調(diào)取的262份病例，逐份利用數(shù)字化病案瀏覽軟件依次察看其“病理圖文診斷報(bào)告單”，發(fā)現(xiàn)按照其實(shí)際的病理診斷報(bào)告單核對(duì)發(fā)現(xiàn)有94例編碼為“K35．901”是對(duì)的，正確率為35．88%。其余168份病例編碼錯(cuò)誤（表4），6例應(yīng)該編碼為 K35．001（急性化膿性闌尾炎伴穿孔），64例應(yīng)該編碼為K35．105（急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎），21例應(yīng)該編為K35．902（急性壞疽性闌尾炎），60例應(yīng)該編為K35．903（急性化膿性闌尾炎），6例應(yīng)該編為K35．904（急性闌尾炎及闌尾周圍炎），9例應(yīng)該編為K36 02（慢性闌尾炎），2例應(yīng)該編為K36 03（亞急性闌尾炎）。

表4 主要診斷編碼錯(cuò)誤情況

將有并發(fā)癥的21例病例排除在外，其余241例中編碼正確的為88例，編碼錯(cuò)誤的為153例。正確編碼的88例編碼正確的病例的實(shí)際按項(xiàng)目收費(fèi)總計(jì)為961 695．26元，其中有17例是腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，如果采用按病種付費(fèi)，支付費(fèi)用71×8 300+17×10 000=759 300 元，占實(shí)際費(fèi)用的 78．95%。

錯(cuò)誤編碼的153例病例不應(yīng)該按“急性單純性闌尾炎”收費(fèi)，但由于編碼的錯(cuò)誤，如果按照編碼提取病例，它將被提取出來按照病種付費(fèi)。該153例病例的實(shí)際費(fèi)用為1 639 880．3元，其中有13例是腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，所以如果按病種支付費(fèi)用為140×8 300+13×10 000=1 292 000（元），對(duì)醫(yī)院來說損失 1 639 880．3-1 292 000=347 880．3 元。

3 討論

按病種付費(fèi)是按疾病編碼提取病例，所以疾病編碼的準(zhǔn)確性是病種付費(fèi)準(zhǔn)確的關(guān)鍵，無論對(duì)醫(yī)院還是支付機(jī)構(gòu)都很關(guān)注支付的準(zhǔn)確性。從調(diào)取的2013 年—2018年主要診斷編碼為“K35．901”急診單純性闌尾炎的262例病例中，編碼準(zhǔn)確的有94例，其余168例病例編碼與病理報(bào)告結(jié)論不符合，有64例應(yīng)編碼為“K35．105”，占比最高。這對(duì)按病種付費(fèi)支付方式開展形成了很大的障礙，即使開展也無法保證金額支付的準(zhǔn)確性，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響巨大。通過前面數(shù)據(jù)調(diào)取發(fā)現(xiàn)的主要問題及建議如下。

3.1 醫(yī)師主要診斷描述不精確從前面的結(jié)果中已看到，2013年—2018年出院的病例中，主要診斷名稱為 “急性闌尾炎”病例有505例。實(shí)際上急性闌尾炎是一個(gè)較為模糊的名稱，不夠精確。急性闌尾炎再進(jìn)一步細(xì)分，可以進(jìn)一步分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎等，醫(yī)師所書寫的診斷名稱不能準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)疾病分類，造成無法用診斷名稱調(diào)取病例。所以醫(yī)師也應(yīng)加強(qiáng)疾病分類的學(xué)習(xí)，認(rèn)真選擇主要診斷名稱，提高病案的質(zhì)量［3］。

3.2 診斷名稱與編碼不一致因?yàn)獒t(yī)師診斷名稱選擇的模糊和不精確，所以如果只按照診斷名稱進(jìn)行編碼將造成很多疾病編碼無法特指，編碼不準(zhǔn)確。所以病案編碼人員在編碼時(shí)要求通篇閱讀病案，根據(jù)疾病的描述以及病理報(bào)告等信息輔助進(jìn)行疾病編碼，這就造成編碼人員實(shí)際的疾病編碼與醫(yī)師原有的診斷名稱不一致。很多單位要求編碼人員在編碼時(shí)如果發(fā)現(xiàn)疾病名稱錯(cuò)誤或選擇不恰當(dāng)時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行修改，但是很多醫(yī)師由于工作忙或?qū)幋a的不了解，不能夠配合編碼人員的工作，阻礙診斷名稱的修改。也有醫(yī)院要求編碼人員編碼準(zhǔn)確即可，不修改醫(yī)師的疾病診斷名稱。未來不管是為病歷質(zhì)量，還是按病種付費(fèi)要求，不論是醫(yī)院還是病患，都應(yīng)減少或避免診斷名稱與編碼的不一致病例。

3.3 編碼人員專業(yè)素養(yǎng)及責(zé)任心問題很多編碼人員缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的缺乏是導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤率高的主要原因［4］。因?yàn)獒t(yī)學(xué)上各種疾病都有很多的細(xì)分，編碼人員要想精確編碼必須對(duì)疾病以及疾病的詳細(xì)分類有較為專業(yè)的了解，才能根據(jù)病案描述進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。有些編碼人員專業(yè)素養(yǎng)不夠，責(zé)任心缺乏，不愿與醫(yī)師進(jìn)行溝通學(xué)習(xí)，不負(fù)責(zé)任的隨意選擇編碼，造成疾病編碼質(zhì)量不高。直接造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的不準(zhǔn)確，也使得實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式時(shí)病例選擇的不準(zhǔn)確，無論是給患者還是醫(yī)院和支付機(jī)構(gòu)都帶來了無法挽回的損失。

3.4 其他醫(yī)療管理問題由于醫(yī)療設(shè)備故障或醫(yī)院管理等問題，很多醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行中會(huì)出現(xiàn)病理報(bào)告單返回滯后，或病案信息書寫錯(cuò)誤等情況。當(dāng)編碼人員在初次編碼時(shí)沒有看到病理報(bào)告，只能根據(jù)醫(yī)師診斷進(jìn)行編碼，當(dāng)病理報(bào)告返回時(shí)，編碼人員沒有根據(jù)病理進(jìn)行校對(duì)原有的診斷編碼，造成疾病編碼與病理報(bào)告單不一致?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院工作任務(wù)重，編碼人員少。要想準(zhǔn)確編碼，需要編碼人員通篇詳細(xì)查閱病歷，真正區(qū)分不同疾病細(xì)節(jié)才能提高編碼準(zhǔn)確率。而實(shí)際工作中人員不足，任務(wù)量大無法給予編碼人員足夠的時(shí)間仔細(xì)通篇閱讀病歷，所以無法做到編碼的高準(zhǔn)確率。

按病種付費(fèi)工作是一項(xiàng)關(guān)系醫(yī)院各個(gè)管理及業(yè)務(wù)部門、涉及各類人員的系統(tǒng)性工作，要使得此項(xiàng)工作在醫(yī)院內(nèi)卓有成效的展開，需要領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視和投入，需要各業(yè)務(wù)部門的支持和通力合作，需要高質(zhì)量的病案資源庫做基礎(chǔ)。這就要求不斷加強(qiáng)編碼人員與醫(yī)師的交流，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，注重可持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)［5］和知識(shí)傳承，并借助信息化手段實(shí)施智能化的應(yīng)用和管理。