數字乳腺斷層X線成像技術在乳腺癌篩查中的應用

張冬雪，段茜婷，李卓琳，丁瑩瑩

20世紀70年代以來，乳腺癌發病率呈現持續增長的趨勢，現已是我國女性惡性腫瘤發病率居第一、病死率居第六的惡性疾病[1]。有學者指出，發達國家因國家乳腺癌篩查項目的普及，乳腺癌病死率呈現下降的趨勢。相關數據顯示[2-4]，20世紀60年代美國乳腺篩查廣泛開展，18年后乳腺癌死亡率降低了23%；1977-1984年，瑞典實施乳腺篩查計劃之后，其乳腺癌的死亡率下降了31%；現如今，我國乳腺癌的發病率為22.1/10萬、死亡率為5.4/10萬。目前乳腺癌早期篩查常用的方法有乳腺自檢、臨床檢查和影像檢查。2017年《NCCN乳腺癌篩查和診斷臨床實踐指南》指出乳房自檢并不能降低乳腺癌檢出率和病死率。早期乳腺癌沒有明顯的癥狀和體征，往往受不到重視，所以定期進行乳腺影像檢查是必不可少的[5-6]。

乳腺影像篩查方式及數字乳腺斷層融合X 線成像的優勢

目前乳腺X線攝影檢查、乳腺超聲檢查及乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是乳腺癌的主要影像學檢查方法，其中乳腺X線攝影檢查因其操作簡單、費用低廉且具有良好的分辨力及重復性等特點，已成為乳腺癌早期篩查的最好方法之一。超聲檢查因無輻射、不受腺體細密程度的影響，而廣泛應用于乳腺疾病的檢查。MRI對于特定人群如致密型乳腺人群、乳腺較小人群、假體植入術后人群的乳腺癌篩查更具優勢[7]。在歐美國家，數字乳腺斷層融合X 線成像(digital breast tomosynthesis，DBT)因其檢查時間短、三維成像等優點現已經在乳腺疾病的篩查中普及。

常規全數字化乳腺X線攝影(full field digital mammography，FFDM)作為二維圖像，能在一定程度上提高早期乳腺癌的檢出率，然而其對于致密型腺體的診斷敏感度及特異度均有所降低，易出現誤診、漏診[8]。而DBT作為一種新的影像成像技術，是在FFDM的基礎上，利用X線球管在一定角度內旋轉并進行連續多點投照，通過不同投影角度對乳腺進行低劑量的快速采集，獲得不同投影角度的數據來重建三維圖像[9]。DBT對早期病灶具有更高的敏感性及特異性，突破了傳統二維圖像中影像重疊影響到診斷結果這一局限性。中國女性多數乳腺腺體較為致密，與國外女性乳腺腺體構成存在一定差異，而DBT對致密型乳腺病灶診斷的特異度和敏感度遠遠高于FFDM，所以對DBT的研究具有一定的價值[10]。

FFDM作為二維成像技術無法有效地排除致密腺體對腺體中病變的干擾，但是DBT可以清晰地顯示出因組織重疊而隱藏于高密度腺體中的病變，并且能夠發現FFDM未發現的小結節病變，它對乳腺分葉征、毛刺征、結構不良、單純腫塊、簇狀微小鈣化、非對稱致密影及血管穿入等表現顯示的更好，從而提高了病變檢出率，并且提高了對非鈣化性病變診斷的準確性。DBT攝影作為三維圖像，對致密型乳腺病灶的大小、形狀、邊緣等特點的成像顯著優于FFDM，DBT突破了FFDM的局限性，顯著提高了致密型乳腺病變的檢出率。DBT與FFDM相比較，它的層厚僅為1mm。Mall等[11]研究表明，DBT的敏感度、特異度比FFDM分別提高了3%、19%，假陽性率和假陰性率分別降低了15%、4%。另有研究表明[12]，經病理證實的80例乳腺癌患者的DBT與數字化 X 線攝影檢查(digital mammography，DM)對乳腺癌腫塊檢出率分別為(77例)96.25%、(62例)77.50%；DBT與FFDM分別檢出惡性腫塊分葉及毛刺征為78.75%(63例)、55.00%(44例)。湯偉等[13]對197例乳腺癌患者的研究顯示，FFDM、DBT及DBT+FFDM的敏感度分別為79.5%、89.4%、93.9%，特異度分別為74.0%、78.1%、82.1%。有學者研究表明[14-15]，FFDM對73%的結構扭曲顯示不佳，而DBT則有效提高了對腫塊和結構扭曲的檢出率。

DBT在致密型與非致密型乳腺中的應用

2013年美國放射協會將乳腺分為脂肪型、散在纖維腺體型、不均勻致密型、極度致密型四種類型。Bian等[16]認為，與單獨使用DM相比，DBT對致密型乳腺內腫塊的檢出率更具有優勢。其研究表明DBT對致密乳腺病灶的檢出率提高了7%，敏感度提高了9.3%，特異度提高了8.5%。DBT對致密型乳腺內腫塊顯示更清楚，提高了惡性病灶診斷的準確率。另有研究表明[17]，DBT對致密型乳腺癌診斷的敏感度、特異度和診斷符合率分別為94.6%、92.9%及93.8%，而DM診斷的敏感度、特異度和診斷符合率分別為70.3%、64.3%及67.7%。13家美國機構的綜合的研究報告顯示[18]，致密型乳腺女性與非致密性乳腺女性相比，召回率的下降幅度更大。Starikov等[19]的研究同樣支持這一結論。其在致密型乳腺的檢查中，單獨使用DM的召回率為19.9%，DM+DB的召回率為10.4%；在非致密型乳腺中，單獨使用DM的召回率為14.7%，DM+DBT的召回率為8.7%，不論是致密型乳腺還是非致密型乳腺應用DBT后，召回率都有所下降，但致密型乳腺比非致密型乳腺下降的幅度更明顯。上述研究與賓夕法尼亞大學的研究結果一致，其研究表明[20]，無論是致密型乳腺還是非致密型乳腺，DBT檢查召回率都有所降低。但是另有觀點表明[21]，非致密型乳腺女性的召回率下降的幅度(比值比0.68～0.76)大于致密型乳腺女性(比值比0.86～0.90)。這是一個重要的發現，因為DBT一直被認為是診斷致密型乳腺一個有價值的輔助篩查，因為它既可以避免在DM檢查中被致密組織遮蓋病灶的漏診，同時消除局部不對稱重疊的纖維腺組織，從而降低了假陽率。而該研究認為通過降低召回率，非致密性乳腺女性從DBT中獲益與致密型乳腺女性同樣多或更多。

診斷早期與浸潤性乳腺癌的效能

乳腺癌根據病理分型可分為非浸潤性癌(原位癌)、早期浸潤癌和浸潤癌。研究結果顯示DBT可以明確顯示浸潤性導管癌各類病灶的影像學特征，并且優于FFDM。有研究表明，與FFDM 的診斷能力相比較，DBT可有效增加乳腺癌的檢出率尤其是早期乳腺癌的檢出率。Caumo等[22]采用DBT+DM篩查了37815名女性，采用DM篩查了6142名女性，進行統計學分析后發現DBT+DM的檢出率顯著優于DM，并且DBT+DM對小于1cm的浸潤性乳腺癌的檢出率更高。Conant等[23]最新研究進展表明，當將DBT與單獨使用FFDM進行比較時，DBT在所有年齡層和不同乳腺密度的人群中都具有較高的特異度，并且提高了對更小的乳腺癌的篩查率。2010年11月22日-2012年12月19日[24]，對居住在挪威的年齡50～69歲共 24301名女性(有281例乳腺癌患者，其中 51 例為間期乳腺癌)的前瞻性篩查研究中表明，DBT+FFDM比單獨使用FFDM檢查的敏感度和特異度顯著提高，召回率降低。FFDM 敏感度為54.1%，FFDM+DBT敏感度為70.5%；FFDM的特異度為94.2%，FFDM+DBT的特異度為95.0%。在該項研究中，醫師綜合評估DBT+FFDM較僅觀察FFDM影像顯著提高了診斷的符合率。

DBT的局限性與展望

DBT作為診斷乳腺疾病的新技術，提高了診斷的特異度、敏感度和符合率，但是同時存在著一定的局限性。有學者認為雖然DBT提高了病變的檢出率，但是因其斷層顯像的特點，在診斷早期乳腺癌過程中存在一定的假陽性[25]。楊蕾等[26]認為，DBT每次曝光的劑量是FFDM的5%～10%。此外，Feng等[27]研究結果顯示，DBT的平均腺體劑量(average gland dose，AGD)比FFDM高出8%。在頭尾位(carnio-caudal view，CC)大和小角度分別曝光時，DBT的AGD約是FFDM的1.96倍、0.99倍，在內外斜位(medial lateral oblique view，MLO)大和小角度分別曝光時，DBT的AGD約是FFDM的2.00倍、1.03倍。

雖然DBT在大角度曝光時AGD為FFDM近兩倍，但仍符合美國放射學會(American College of Radiology，ACR)制定的標準，即AGD為3 mGy范圍內[28]。所以DBT檢查是一項安全、可靠的技術，臨床可根據實際需要放心地開展應用。隨著技術不斷的改進，相信這些問題將得到改善。

DBT作為診斷乳腺疾病的新技術，在致密型乳腺及非致密性乳腺中對病灶的篩查中均優于FFDM，在早期、浸潤性乳腺癌的篩查中也同樣具有優勢。因此DBT對乳腺癌的篩查具有較高的臨床價值，在今后的工作中筆者將根據不同的腫瘤特征、病理類型，繼續深入調查并通過長期隨訪來積累不同類型乳腺癌篩查的經驗。