醫保基金監管的問題及對策

(安徽大學管理學院 安徽 合肥 230031)

一、引言

近些年來，隨著經濟的快速發展，國民生活水平逐漸提高，國家財庫漸漸充實，國家開始加大對民生、社會保障領域的關注，同時也加大對社會保障領域的資金投入。各級政府也按照國家的政策要求，堅持以人民為中心的思想，努力構建全民覆蓋的基本醫療保險體系，逐步解決百姓看病難，看病貴的難題。而這種矛盾在社會保障領域主要體現在醫保基金的征收與使用監管等方面。我國的醫保基金在建設發展過程中逐漸趨于完善，但是仍然存在一些問題，例如醫療保險基金在監管上存在著很多問題，而這些問題亟待解決。

二、醫療保險基金監管現狀

隨著經濟的發展，國民收入的增加和國家對參保益處的大力宣傳讓國民的參保意識不斷增強，更加積極地響應國家政策。為了滿足廣大參保人員的需求，定點醫療機構和定點零售藥店的數量也處于不斷遞增的狀態，規模也不斷地擴大。目前的現狀是“兩定機構”多，參保人數多，錢多，監管人員數量較少。而這種一邊多一邊少的不平衡狀態給醫保基金監管帶來了極大的壓力，隨著醫保服務范圍的不斷擴大，對醫保監管的要求就更高。

三、醫保基金監管存在的主要問題

(一)沒有形成完善的醫保基金監管法律體系

我國一直以來都堅持依法治國，依法辦事的治國理念，在生活中的各個方面都有相對應的規章制度規范著我們的行為舉止，引導我們在法律范圍內活動。在醫保基金監管方面也一樣，需要有相應的規章制度加以約束規范，確保醫保基金的監督管理發揮真正的作用，讓醫保基金真正造福于百姓，服務于百姓，解決百姓的切身實際問題。但在實際生活中醫保基金監管在法律法規體系建設方面比較落后，嚴重滯后于醫保基金監管發展的實際速度。與之相配套的醫保監管方面的法律制定，條例辦法的出臺等相當的不健全，導致在醫保基金監管這一塊沒有具體的法律可以遵循。遇到違法、欺騙等問題只能依照相關法律處理。而目前醫保基金監管主要依據《社會保險法》，還未建立適用于醫保監管的完整獨立法律體系[1]。即使依據此法律規定行事，但是法律應用效果不佳，達不到相應的約束力度。

(二)沒有形成系統化的醫保基金監管模式

在一件事情上，干涉的主體越多，事情往往會變得更加復雜，難以解決。而我國醫保基金監管問題在監管模式上也存在這樣的問題，主要體現在監督管理不能統一指揮，統一領導，比較零碎分散。首先，機構設置交叉重疊臃腫，上下監管主體過多，人員冗余，導致辦事效率低下且管理成本過高。同時縱向與橫向處于分割管理的狀態，有多個監督主體，各主體之間職責劃分不明確，分工含混模糊，很容易出現交叉管理的“灰色地帶”，遇到問題往往會出現相互推諉扯皮，互不擔責的不作為現象。其次，醫保基金的監管牽涉到很多的行政職能部門，而各職能部門負責的具體內容又各不相同。在實際的運作過程中，各個相關部門卻沒有進行良好有效的溝通，更沒有相互傳達工作意見，往往是各自為政，使用各自的一套監管標準，導致監管標準不統一，難以建構合理地監管體系，各部門之間難以形成協作監管的效果，監管效果差強人意[2]。

(三)基金監督管理人員不足及其專業素質有待提高

醫保基金監管工作能夠做好，做到位，需要有足夠的監管人員以及專業化的人才隊伍的鼎力支持。首先，隨著參保人數越來越多，醫保基金的監管工作也越來越艱巨，而醫保基金監管工作又非常的瑣碎細致，任務顯得更加繁重。定點醫療機構和定點零售藥店數量的不斷增加，監管工作量也不斷加大，僅僅依靠原有的監管隊伍已經無法做到全覆蓋監管。面對如此艱巨地監管工作，增加監管人員的數量，擴大醫保基金監管隊伍，提高監管人員的素質已經成為當務之急地大事。其次，隨著醫保基金監管工作的細致化，專業化程度提高，需要專業化的人員處理工作。但是目前醫保基金監管人員的整體素質不高，專業性不強，導致工作人員的專業性與工作要求嚴重不匹配，無法勝任醫保基金監管的工作。同時醫保基金監管的人員專業性結構比較單一，缺少綜合性，多樣性的人才，在遇到一些棘手的綜合問題時，無法迅速合理地加以解決。

(四)醫保基金監管信息化程度不高

隨著互聯網技術的不斷成熟與完善，互聯網技術已經在工作中加以普及。各政府職能部門在工作過程中，均已利用互聯網技術進行信息的傳輸，溝通與共享。但是在醫保基金監管領域，還尚未建立統一的監控信息系統，只是由各統籌地區自主研發相應的監督信息系統，但不同地區的信息系統的標準不同，同時由于各統籌地區選擇的開發商不同以及完成數據編程上的差異，導致信息系統的兼容性比較差[3]。由于醫保基金監控信息系統建設還處于初創階段，各種技術相對而言還不太成熟，因此建設統一的全面的監控信息系統還需要更進一步的努力才能實現。同時在監管過程中，醫保基金征收、支出等信息還未做到完全公開、陽光、透明，進而導致社會監督的作用難以得到有效地發揮。而針對來訪投訴，還未依法建立起健全完善的評價反饋機制，而現有的反饋機制還只是一個擺設，流于形式，無法起到其該有的作用。

四、醫保基金監管的對策及創新

(一)建立健全醫保基金監管法律體系

目前，我國在醫保基金監管方面的相關法律比較少，相對其他方面的法律而言比較薄弱，沒有具體可操作性的法律法規可以遵守運用。對此，國家有關部門應該通過調研走訪取證，對數據進行整理分析，熟悉掌握目前醫保基金監管在法律方面存在的不足及漏洞。對存在的問題及漏洞，要及時制定一套可行性比較強的解決方案。通過借鑒國外相關先進經驗，取其精華，去其糟粕，并結合我國醫保基金監管方面的實際情況，制定出具有系統性、針對性、可操作性強的醫保基金相關條例。此外，還要針對醫保基金監管過程中遇到的一些問題，根據工作實際需求，以監管工作常發生問題的角度出發，制定出單項的法律法規[4]。具體出臺一些實施辦法，做到具體問題有具體的法律可以依據，避免在監管過程中因沒有具體法律條例而造成一些不法分子鉆漏洞，謀取利益。

(二)建構系統化的醫保基金監管模式

當前應該解決的問題是建構系統化的醫保基金監管模式，把零碎分散的管理逐漸歸于系統化的管理。首先，要精簡機構，在機構設置上要簡化合理，對于一些不必要的部門和工作人員要及時撤銷、裁減，提高機構的辦事效率，同時降低機構的管理成本，節約資金。在縱向與橫向的管理上，要明確劃分各監督主體的職責，分工清晰明確，避免出現交叉管理存在的“灰色地帶”。當出現問題時，都要有人主動出來解決問題，承擔相應的責任，而不是相互推諉扯皮。其次，醫保基金在監管過程中牽涉到很多的行政職能部門，各部門負責的內容各不相同。對此，在實際管理過程中，各職能部門要及時相互傳達意見，經常進行良好的有效溝通，而不是閉門造車，各自為政。同時也要對監管標準進行充分討論，達成一致意見，形成統一的監管標準，努力建構合理地監管體系。

(三)擴大醫保基金監管隊伍，提升監管人員的專業素質

監管人員是醫保基金監管過程中的重要組成部分，監管工作能夠做到位，離不開一支優秀的監管隊伍和專業化的監管人員。首先，隨著參保人數的激增以及“兩定”數量的增加，致使工作任務更加繁重，原有的監管人員數量難以滿足現有的工作任務。對此，醫保監管部門需要制定相應的方案，合理的增加監管人員的數量，擴大醫保基金監管隊伍，應對現有的工作，做到對所有的醫保基金工作進行全覆蓋監管。其次，目前，醫保基金監管工作更加趨于瑣碎化、細致化、專業化，而監管人員的整體素質以及專業化程度卻與之不符，難以應對繁重復雜工作的要求。對此，首先要建立一支專業監管隊伍,其人員由具有醫學專業知識和臨床工作經驗的醫學專業人員,以及具有掌握各種法律知識的執法人員構成[5]。這部分人員要具有較高的專業知識，善于溝通，能夠理解醫保基金監管的內部情況，同時還可以向外宣傳政策，有助政策的落實，也可以化解矛盾，減少誤解。

(四)提高醫保基金監管信息化程度，發揮社會監督的作用

隨著互聯網技術的發展與完善，傳統的純人工監管以及事后監督的工作方式已經出現不足與局限，不能滿足現代日益信息化的工作要求。同時，不同地區的信息系統建設不統一，標準不同，導致數據在匯總的過程中存在很多問題。因此，需要將醫保基金監管與網絡信息技術加以結合，建設全國統一的信息系統，執行統一的標準。同時建立醫保智能化監控和費用審核平臺，通過電子病歷、電子處方等電子數據的傳輸和信息資源共享[6]。及時發現存在的問題并加以解決。其次，在監管過程中，智能化的信息系統能夠填補人工監管的不足，可以做到事前、事中、事后的動態監管，保證絕對地公平公正。同時又能夠完整地保存操作人員的所有操作記錄，對于基金征收與支出等信息可以做到完全的公開、陽光、透明。然后，有關職能部門應該積極利用網絡平臺，如微博、微信公眾號等，宣傳和解讀醫保基金的有關問題。鼓勵引導社會群眾積極參與對醫保基金監管工作的監督，敢于對違法違規行為以及欺詐等行為進行舉報和制止。

五、結語

目前，我國的醫保基金監管在實踐中仍然存在一些問題，面對這些問題，需要及時采取措施加以解決，避免事態愈演愈大，造成不可估量的損失。對于現有的一些問題，可以通過創新途徑，完善相關法律法規，建立適合實際情況的監管模式，提升監管人員的整體素質，以適應具體工作的要求。而醫保基金監管是一個動態發展的工作，在發展過程中發現問題，在解決問題中促進發展，努力把醫保基金監管工作做好，把百姓的每一分救命錢都用到實處。