24小時動態血壓監測ABPM在保外就醫審查中的應用探討

支敏 門金虎

【內容摘要】在暫予監外執行的情形中，保外就醫是一個主要原因，對患有嚴重疾病的罪犯給予保外就醫，體現了我國司法制度中懲罰與改造罪犯和人文關懷相結合的刑事政策，有利于實現對罪犯的教育、感化和挽救，將之作為我國社會主義法治文明的重要一環。藉由此，提出24小時動態血壓監測（ABPM）在保外就醫審查中的應用，提升法醫確定審查準確性。

【關 鍵 詞】法醫;保外就醫;24小時動態血壓監測（ABPM）

中圖分類號：R544.11 文獻標識碼：A 文章編號：2095-4379-（2020）02-0143-02

2014年10月24日，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛生計生委（下文簡稱五部委）聯合下發的《暫予監外執行規定》正式實施，對刑罰符合要求的罪犯，允許監外執行的第一種情況是患有屬于規定所附《保外就醫嚴重疾病范圍》中的嚴重疾病而需要保外就醫的。由于《保外就醫嚴重疾病范圍》所列嚴重疾病的確定使用的是醫學標準，一些指標缺乏法律適用所需的標準性、規范性，比如《保外就醫嚴重疾病范圍》中第三條第四款“高血壓病達到很高危程度的，合并靶器官受損”中，并未就血壓的測量方式進行規范，在實踐中難以把握，容易造成案件隱患，本文擬就因高血壓申請保外就醫的案件中血壓的測量方法問題進行一些探討。

一、目前血壓確定方法的不足

自2014年五部委聯合下發的《暫予監外執行規定》實施以來，以高血壓病合并靶器官受損申請保外就醫的占比例較大，據統計，自2015年至2017年以來，鄭州市中級人民法院提請保外就醫的86起案件中，以“高血壓病合并靶器官受損”作為暫予監外執行申請原因的有32起，占總數的37%，是所有疾病原因中數量最多的。《保外就醫嚴重疾病范圍》中高血壓相關條文采用的是醫學標準，更偏重于保健，預防高血壓引發的不良后果，通過仔細對照“血壓水平分類和定義”、“高血壓危險分層”、“影響高血壓患者心血管預后的重要因素”三個表格，我們發現血壓值在相關標準中占比重較大，而危險因素中所列條文都屬于流行病調查確定的預防因素，與高血壓的預后只有相關性而沒有因果關系，因此對高血壓疾病的嚴重程度不具備區分度，同時“靶器官損害”和“伴臨床病患”很多時候又無法確定與高血壓的因果關系，特別是對于一些年齡偏大的職務犯罪罪犯，只能機械按照條文內容對照，致使在目前《疾病范圍》中第三條第四款成了許多想逃避法律制裁的犯罪分子的工具。

《疾病范圍》中沒有具體規定血壓的測量方法，而傳統的血壓測量存在“白大衣效應”，即：指有些患者在醫生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態血壓監測（無醫務人員在場）時血壓正常，這可能是由于患者見到穿白大衣的醫生后精神緊張，血液中出現過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，從而導致血壓上升，而這些因素在保外就醫檢查時也存在著。另外被測人對測試結果的期待、血壓測量人員的服務意識，等這些潛在因素都會造成了精神緊張，使得血壓測量結果欠缺標準性、可比性。

由于存在利益關系，社會鑒定機構在收取鑒定費后傾向于幫助被鑒定人通過，在測量時主觀性、隨意性較強，這些都不符合《暫予監外執行規定》的文件精神，對司法的公正性、嚴肅性造成了損害，曾經有一名因高血壓執行保外就醫罪犯在保外就醫過程中又實施了惡性傷害行為被媒體報道，引發了嚴重的負面社會反應，特別是新近WHO修改了高血壓標準下降，使得《疾病范圍》中第三條第四款的門檻會進一步降低，此類風險更值得我們警惕。

二、24小時動態血壓監測（ABPM）的優勢

近年來，我國居民膳食結構、生活方式發生了巨大的變化，高血壓患病率有較大幅度升高，根據2004年科技部、衛生部、國家統計局頌的《中國居民營養與健康現狀》，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，與1991年相比上升31%。[1]傳統的偶測高血壓的方法由于準確性和穩定性的原因已不能滿足實際需求，因此近年來24小時動態血壓監測（Ambulatory Blood Pressure Monitoring 以下簡稱“ABPM”）作為一種新型的血壓測量方式越來越受到認可。[2]相較傳統的偶測血壓的方式，ABPM具有以下優點。一是無創24h動態血壓監測能較準確地反映日常生活中晝夜的血壓變化規律，可以避免“白大衣效應”，是一種較為可靠的無創血壓監測手段，能夠較為客觀地反映患者24h的血壓實際水平，對高血壓總體評估有著較好地性能。[3]二是臨床研究表明，現行WHO制定的高血壓診斷的偶測血壓標準，特別是對臨界性或輕型高血壓診斷的局限性，可以通過ABPM得到補充完善，并且血壓負荷值可明確反映出常規測量血壓與動態測量血壓對血壓狀態評價的區別，同時24h動態血壓負荷值對高血壓病與靶器官損害程度的評價與預測有重要意義，更能夠體現司法的人性關懷。[4]三是ABPM結果以報告形式給出，測量結果有明確的統計分析，更科學，具有可比性，一定程度避免人的主觀影響，相對更客觀，體現司法的公正性和嚴肅性。

三、將ABPM應用到血壓結果判定的應用價值

目前24小時動態血壓監測的報告主要是以下三個部分：24小時、白天、夜間病人收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓參數。各參數指標細化到最大值、最小值、平均值、標準差、收縮壓異常次數、舒張壓異常次數、心率異常次數、血壓變異性（CV）等內容。統合病人的24小時動態血壓變化結果，得出診斷結論。結合該診斷判定結果，應該選擇哪項指標作為血壓測量結果更為客觀、準確？當前的ABPM結果報告是按照全天測量結果的平均數作為血壓判定標準的，但是由于高血壓患者的血壓呈現明顯偏態分布，因此僅用平均數不能全面反應血壓整體情況，反而在一定程度上掩蓋了真實血壓變化。以某病人24小時血壓指標參數及身體方位、運動狀態實時記錄表來看，24小時收縮壓的均數為145.89mmHg，舒張壓均數為86.43mmHg;收縮壓的中位數為149mmHg，舒張壓中位數為89mmHg。因此，建議使用中位數作為血壓值，更能反應出血壓整體趨勢。

不過，在使用ABPM確定被測人血壓時，要明確檢測數據的納入標準。根據監測報告對數據的可信度進行區分，設立納入標準如下：一是有效數據比例要>80%;二是沒有明顯異常情況，就是說身體的姿態、運動狀態與測量時間要有合理的對應關系，是否符合血壓變化節律，必要時可以詢問被測人;三是可以適當考慮曲線形狀，因為有文獻報道“非杓型”高血壓對靶器官的損害更大，可以從側面佐證高血壓與合并癥的因果關系，幫助法醫確定審查意見。

四、總結

暫予監外執行規定中的保外就醫體現了我國法治文明的進步，但是在實施過程中應該對相關標準進行嚴格把握，并在實踐中不斷把細節進行解釋和明確。使用24小時ABPM對被測人血壓進行確定，在準確度上較傳統偶測血壓更科學、可信，結果具有可比性，符合新刑訴法“以證據為中心”的方向，有利于化解難點，維護司法的公正性和嚴肅性。

參考文獻：

[1]科技部，衛生部，國家統計局.中國居民營養與健康現狀[N].中國心血管研究雜志，2004，2（12）：919-922.

[2]Etyang et al，Clinical and Epidemiological Implications of 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring for the Diagnosis of Hypertension in Kenyan Adults_ A Population-Based Study[J].Journal of the American Heart Association，5，12...，2016，5（12）.

[3]于艷霞，賽麗曼.185例原發性高血壓患者24小時動態血壓監測分析[J].World Latest Medicine Information（Electronic Version），2016，1，16（61）：118-119.

[4]張波，紀大鵬.24h動態血壓監測對原發性高血壓患者心腦血管風險評估的價值[J].現代儀器與醫療，2018，24（02）：45-46+55.