浙大二院：加快推進“效率醫療”改革

文/王建安

優質醫療資源匱乏，無法滿足人民群眾日益增長的生活需要，是當前中國醫療衛生事業存在的突出矛盾之一，也是每家公立醫院必須思考和回答的一張時代答卷。“效率醫療”，以質量和安全為前提，強調充分利用醫療資源，以極短時間、極佳質量、相對節約費用，達到優質療效，服務更多患者。在“看病難、看病貴”現象仍待破解的今天，推進“效率醫療”改革，是健全現代醫院管理制度的有效抓手，是以患者為核心，優化配置優質醫療資源的有效途徑，是符合國家需要、患者需要、醫院需要、員工需要的必然選擇。

最近，兩張截然不同的榜單，引發關注。一是公立醫院“國考”榜單。國家三級公立醫院2018年度績效考核成績日前公布。在這場備受矚目的“國考”中，全國共有12家醫院獲得“A++”等級，其中浙江省就有3家醫院入圍，浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）榮登全國第九、全省第一榜單。復盤這次考核，從中發現，40%的考核指標都與“效率”緊密相關。對單家醫院而言，它所指向的，是優質高效的醫療服務；它所呼喚的，是更加現代的管理制度。二是“全國最堵醫院”榜單。國家信息中心大數據發展部等單位發布《2020Q2中國主要城市交通分析報告》，公布了全國十大最擁堵的三甲醫院。慶幸的是，這些年，在交管部門和城市大腦的幫助下，浙大二院就醫“停車難”問題大大緩解，沒有出現在榜單上。但患者對優質醫療資源的渴求，從“堵車”中便可見一斑。

醫院管理者思考前述兩張榜單，結合治院實踐，更加確信，推進“效率醫療”改革已是當務之急、大勢所趨。

效率醫療實現雙贏

“效率醫療”不等于“效益醫療”。“效益醫療”以利益為導向，強調金錢收益。浙大二院通過實踐證明，“效率醫療”則是以患者為核心，強調質量、安全、數量，醫院充分利用醫療資源，以極短時間、極佳質量、相對節約費用，達到優質療效，服務更多患者。在公立醫院綜合改革的當下，效益醫療能起到牽一發而動全身的作用，全面促進服務容量、患者口碑、員工能力、團隊士氣等的提升，實現醫院社會效益和經濟效益的雙贏。

平均住院日，是折射“效率醫療”最重要的評價指標之一。由于該模式在確保醫療服務質量的前提下，可以有效縮短平均住院日，既能使患者減少費用，也可使醫院資源成本最小化、綜合效益最大化。對此，全球醫院孜孜以求。

20世紀90年代至今，美國醫院在總量減少23%、病床數下降39%的情況下，平均住院日持續降低，近年來已穩定在5.5天左右。值得一提的是，其間，美國總人口增長了50%，醫療服務高需人群（65歲以上人口）增長了127%，人均預期壽命從72.6歲延長為78.7歲。這就是“效率醫療”發揮了重要作用。

2018年，中國醫院平均住院日為9.3天。該數據雖與美國有較大差距，但縱向比較，已從1992年的峰值16.2天降低6.9天，降幅達42.6%。國家統計局公布數據顯示，2010年至2018年，全國醫院以92.47%的床位數增長（按照84.2%的床位使用率，實際增長率應為77.86%），容納了110.18%增長率的住院患者。若非醫療服務能力與水平的提升，這種增長是不可能實現的。

2009年起，浙大二院為縮短平均住院日，提高患者滿意度，從上至下進行管理改革，不斷加快床位周轉率。從而使有限的床位資源，得到有效的利用。其中一項創舉，就是自2010年5月起，醫院打破科室利益壁壘，建立全院統一的床位協調中心。醫院改革一年后，平均住院日縮短1.75天，患者等待手術的天數縮短1天，出院人次增加18.75%，手術臺次增加19.68%。

GNAT內隱測量的效度方面，通過對四種敏感性指標d’的因子分析，統計結果表明其中三個敏感性指標(d’)共同度均大于0.6，因子分析的效果較好.除此之外，四種敏感性指標(d’)的因子載荷值分別為0.431、0.752、0.613和0.680，其相關程度較高.表明本研究GNAT測評程序的結構效度良好.

近年來，醫院在三四類疑難手術總量和疾病難度系數保持全省第一的情況下，平均住院日依然持續下降。平均住院日從2009年的11.96天，下降至2019年的6.09天，減少5.87天。其中，三四類疑難手術平均住院日減少了7.42天。盡管如此，管理者希望，醫院通過這次“效率醫療”改革，平均住院日再下降，以期兩年內下降至5天。

后疫情時代，公立醫院迎來新一輪擴張，“跑馬圈地”現象層出不窮。但無論是面對中國優質醫療資源短缺的當下，還是回眸歐美發達國家醫院走過的道路，一味地擴建新院、增加床位，并不是解決“看病難、看病貴”問題的根本之道。只有每家醫院切實地推進“效率醫療”改革，提高每張床位的利用率，才能從短期和長期兩個維度，破解中國醫療衛生事業發展的困境。

全程管理聯動機制

除平均住院日之外，費用消耗指數、床位利用率、床位周轉率等指標，都是“效率醫療”的直觀反映。這些指標的好壞，與新技術新項目、信息化、運營管理、設施設備甚至醫院文化等因素都休戚相關。同時，也是對醫院管理、運行效率等綜合能力的深度考量，既需要行之有效的方法推進，也需要強大周密的體系保障。

“效率醫療”改革到底怎么抓，突破口在哪？浙大二院管理者結合10余年的治院實踐和體會，看到一條清晰的實現路徑：創立“患者全程管理中心”，構建“院前—院中—院后”聯動機制。該措施促進醫院最大限度地縮短待住日、待床日、留床日，從而大幅提升醫療效率和患者滿意度。為抓好這項系統工程，醫院還專門成立“效率醫療”領導小組和工作小組，由其牽頭抓總、協調各方，舉全院之力推進改革。

推動日間服務，尤其是“高難度診療”的日間服務，是至關重要的一個抓手。它需要院前的評估到位、檢查到位，需要院中的精準醫療、快速康復，也需要院后的隨訪等服務來支撐。只有各項措施齊頭并進、無縫銜接，整個鏈條才能環環相扣、高效運轉。

2005年，浙大二院率先在全國探索日間服務，并于2011年正式成立日間手術中心。當時，日間手術在國內的接受度并不高，患者時常發問：“如何保障我的安全？”為此，管理層堅持精細化管理理念，以質量安全為前提，首創“三準入、三評估、三隨訪”模式，對日間服務進行全流程嚴格管理。三準入，即患者準入、醫生準入、病種準入；三評估，指術前評估、離復蘇室前評估、離院評估；三隨訪，則是術前隨訪、術后24小時隨訪、計劃隨訪。這種情況下，患者安全完全可以得到保障。2019年，該院共完成2.8萬臺日間手術，數量占住院總手術量的30%，涵蓋374種手術。包括支架植入、膽囊疾病、聲帶息肉、關節手術等。部分病種手術費平均下降30%，受到患者和社會的廣泛認可。

2020年以來，圍繞“效率醫療”改革，醫院大力推動日間服務，將日間手術、日間化療、日間放療、48小時手術推向常態化。在此過程中，呈現出部分“點”上出現的改變和突破。“效率醫療”的“倒逼效應”已然顯現。

曾被當作“大手術”的肺癌根治術，在浙大二院胸外科團隊的努力下，通過“微創+日間”，患者一至兩天即可出院；預住院患者也只須等待2至3天，目前已開展近9000例。筆者率領心臟瓣膜團隊，以身作則、大膽創新，使接受經導管主動脈瓣置換術的患者，實現術后4小時下地、次日出院，且比例已高達1/3。近期，骨科髖關節團隊也涌入改革大潮，成功完成20多例髖關節置換日間或48小時手術。更多復雜疑難手術的“日間化”，讓整個醫院的運轉效率和服務能力大大提升。

醫院人流量大，患者住院時間越長，感染風險越大。積極康復、早期出院、在家休養，更有利于手術傷口愈合和身體功能恢復，也可大幅降低醫療費用。于患者而言，盡早開展手術，盡快康復出院，就能盡快回歸正常生活。

由此可見，“效率醫療”帶給患者的，就是更少的折騰、更快更優的診療服務；對大醫院來說，也能服務更多患者，承擔更多社會責任。這是一條革新管理、跨越式發展的必由之路。

效率文化應運而生

在中國新一輪醫改的巨浪中，公立醫院作為基層單位，需要承擔起各項改革重任，從國家醫學中心建設、醫保支付方式改革到醫療資源優化分配，不一而足。“效率醫療”從結果導向出發，將千頭萬緒、千絲萬縷的各項改革重任統籌一體，讓全院上下心往一處想、智往一處謀、勁往一處使，形成合力、產生效力。“效率文化”由此應運而生。

浙大二院是一家具有150年歷史的老牌醫院。跨域三個世紀，歷經風霜雪雨，始終不變的，是“患者與服務對象至上”的核心價值觀。近年來，醫院作為國家創傷區域醫療中心、國家心血管病區域醫療中心建設單位，在各種急難險重任務中主動出列、積極承擔。例如，高質量完成G20杭州峰會醫療保障任務；完美救治杭州“7·5”公交車事件、古墩路爆燃事故及臺州貓貍嶺隧道事故傷員；全力救治“6·13”溫嶺爆炸事故最危重傷員。也因此凝練了獨具魅力的“浙二精神”，即舍小家、為大家的奉獻精神；敢于拼搶、不畏艱難的革命精神；精益求精、嚴謹求實的科學精神；團隊協同、眾志成城的合作精神；對標國際、精湛醫療的創新精神。正是這種精神，讓百年名院老樹新枝、厚積薄發，向著建設具有鮮明學科特色的國際品牌醫院的愿景，不斷奮力奔跑。

“效率文化”，是醫院核心價值觀和“浙二精神”在“效率醫療”改革中的自覺流露、鮮明表現。以經導管主動脈瓣置換術為例，為實現患者術后4小時下地、次日出院的目標，團隊要對手術流程進行優化和再造，將快速康復的理念貫穿全程。臨床醫生須不斷精進技術，護理人員則得圍繞患者，開展健康教育、疼痛控制、預防深靜脈血栓等各項措施。這種天衣無縫的協作，便是“效率文化”的生動寫照。

值得一提的是，在“效率文化”的浸潤下，小到床位資源優化、績效獎懲考核，大到青年醫生培養、學科建設發展，全院各個層面都在發生深層次的改變。其中，在獎勵措施的引導下，曾經很難推動的跨科收治患者和“借床”已成為現實。三甲醫院寶貴的床位資源，因此得到優化配置，科室之間也形成了良好的競合關系；部分有技術、沒臺次的青年骨干，被挖掘出生產力，活躍在復工復產的舞臺；快速康復機制從日間病房，大步邁向全院病區，成為醫護和患者的共同追求。國家需要、患者需要、醫院需要、員工需要，“效率醫療”引發的同頻共振，令人欣喜，也值得期待。

十九大以來，國家已從頂層設計和制度建設，對醫療衛生事業改革進行全面布局。主管部門多次強調要健全現代醫院管理制度，全面建立優質高效的醫療衛生服務體系。公立醫院是中國醫療服務體系的主體，是人民群眾看病就醫的主要場所，是實現醫療服務高質量發展的主力軍。當改革重任落在肩頭時，醫院管理者必須思考，如何扛起重責、翻越高山，蹚出一條轉型發展的新路子。俯瞰當下，仰望未來，“效率醫療”是浙大二院的追求，或許也可成為一條普適的道路。