3種不同外固定方法對新鮮錘狀指的療效比較

馬衛杰，韓樹峰

(1.開封市中心醫院 骨科，河南 開封 475000；2.山西醫科大學第一醫院 骨科，山西 太原 030001)

錘狀指是指遠端指間關節在伸直狀態下遭受外力撞擊，使關節突然屈曲，造成遠端指間關節處指伸肌腱或指伸肌腱遠端指骨附著點處斷裂，或指伸肌腱附著點處指骨撕脫骨折，導致遠端指間關節呈屈曲、錘狀畸形，伴伸直受限，一般分為腱性和骨性錘狀指。錘狀指可分為閉合性損傷和開放性損傷，其中閉合性損傷較常見。國內外經典教科書、大量文獻都認為，對于新鮮閉合性錘狀指，采用外固定支具保守治療的方法即可獲得良好的臨床療效[1-2]。外固定支具固定方式通常有：近端指間關節屈曲30°～45°，遠端指間關節輕度過伸位；遠端指間關節輕度過伸位固定；近端指間關節伸直位、遠端指間關節輕度過伸位固定[3]。臨床工作中發現，這3種外固定方式治療新鮮錘狀指，均有顯著的臨床療效，到底哪種固定方式更具優勢，目前尚無定論。本研究即比較以上3種外固定支具固定方式對閉合性新鮮錘狀指的臨床療效，以探索較佳的治療方法，指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年6月至2018年12月于開封市中心醫院手外科就診的閉合性新鮮錘狀指患者為研究對象。(1)納入標準：①有明確外傷史，閉合性損傷；②遠端指間關節主動伸直障礙，被動活動度正常，Ⅰ區伸肌腱損傷；③Doyle分型Ⅰ型；④病程≤3周。(2)排除標準：①開放性損傷；②依從性差；③兒童累及骨骺的骨折。根據上述標準，共納入36例病例，采用隨機數表法分為A、B、C組，每組12例。A組男8例，女4例，骨性3例，腱性9例，年齡(34.55±8.25)歲，病程(8.21±1.25)d；B組男10例，女2例，骨性3例，腱性9例，年齡(35.75±7.25)歲，病程(7.20±1.41)d；C組男5例，女7例，骨性4例，腱性8例，年齡(35.95±8.56)歲，病程(7.10±1.30)d。3組患者以上資料差異無統計學意義(均P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺１狙芯拷涢_封市中心醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法A組遠端指間關節輕度過伸，背伸15°～20°固定；B組近端指間關節屈曲45°～60°，遠端指間關節過伸15°～20°固定；C組近端指間關節伸直位，遠端指間關節過伸15°～20°固定。3組患者前6周內均24 h持續佩戴外固定支具，6周后去除支具，在治療師指導下進行手功能訓練，包括主動屈伸手指，利用健側手改善患指指間關節活動度，抓握橡皮泥提高握力，抗阻訓練等，每天8～10組，每組10 min。6周后夜間仍佩戴支具，直至8周。手功能鍛煉持續到術后3個月。治療及康復工作均由同一名醫生完成。治療方法見圖1～3。

1.3 療效評定治療前，使用關節量角器測量遠端指間關節欠伸角度。在第6、12周隨訪時，測量遠端指間關節欠伸角度、遠端指間關節主動活動度。所有測量均由同一名醫生完成。

圖1 A組支具固定方法

圖2 B組支具固定方法

圖3 C組支具固定方法

2 結果

2.1 指間關節欠伸角度治療前，3組患者遠端指間關節欠伸角度差異無統計學意義(P>0.05)。6、12周復診時，所有患者遠端指間關節欠伸角度均較治療前減小，A組遠端指間關節欠伸角度均小于B組和C組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1及圖4～6。

表1 3組患者在治療前，第6、12周隨訪時遠節指間關節欠伸角度(°)

注：t1、P1為第6周與治療前比較結果，t2、P2為第12周與治療前比較結果。兩兩比較：6周時A、B兩組比較，t=6.990，P=0.003；6周時A、C兩組比較，t=7.035，P=0.003；6周時B、C兩組比較，t=0.963，P=0.346；12周時A、B兩組比較，t=12.750，P<0.001；12周時A、C兩組比較，t=9.851，P=0.001；12周時B、C兩組比較，t=1.009，P=0.324。

圖4 A組12周復查時去除支具圖片

圖5 B組12周復查時去除支具圖片

圖6 C組12周復查時去除支具圖片

2.2 指間關節主動活動度12周復查時，3組患者患指主動活動度均大于6周時，差異有統計學意義(均P<0.05)。第6、12周復查時，A組患指主動活動度均大于B組和C組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者在第6、12周隨訪時遠節指間關節 主動活動度(°)

注：6周時A、B兩組比較，t=7.679，P=0.017；6周時A、C兩組比較，t=6.428，P=0.020；6周時B、C兩組比較，t=0.198，P=0.845；12周時A、B兩組比較，t=6.679，P=0.019；12周時A、C兩組比較，t=7.563，P=0.017；12周時B、C兩組比較，t=0.012，P=0.575。

3 討論

錘狀指是手外科常見損傷，治療目標是重建指伸肌腱的連續性，盡可能恢復原有解剖結構，恢復遠端指間關節屈伸活動能力。錘狀指手術治療技術雖不斷進步，但仍有一些并發癥。鉚釘重建指伸肌腱止點固定時，鉚釘直徑較粗大，易造成遠節指骨骨折，患者自覺遠節背側皮膚異物隆起，異物感明顯，影響日?；顒?，且價格較昂貴。遠節指間關節處皮膚菲薄，血運差，開放手術重建肌腱連續性時易造成皮緣壞死。手術后可出現切口感染，肌腱粘連，肌腱再次撕脫、斷裂。手術可能損傷甲床，引起指甲畸形發育，影響外觀。手術若損傷指神經、血管等，會引起肢體腫脹，術后持續疼痛，影響日?；顒?。另外，大量文獻顯示，即使再完美的手術，術后遠端指間關節仍存在5°～10°的欠伸[4-7]。目前，很多文獻及相當一部分學者認為，外固定支具保守治療錘狀指可獲得較好的臨床療效，避免手術并發癥，且遠節指間關節具有良好的屈伸活動度，對日常生活影響較小。

本研究納入對象均為Doyle分型Ⅰ型錘狀指，合并或不合并小塊撕脫骨折，撕脫骨折小于關節面30%，對于該型損傷，格林手外科手術學推薦采用支具固定方式保守治療[8-12]。所以，本研究采用外固定支具方式治療新鮮錘狀指。外固定保守治療錘狀指一般采用遠端指間關節過伸10°～15°、近端指間關節屈曲45°～60°的形式固定，近端指間關節屈曲時，伸肌腱的中央束可輕微向遠端滑動，同時伸肌腱的兩側束也向遠端滑動，由于遠節指間關節輕度過伸，斷裂的伸肌腱遠端向近端滑動，此種固定方式，斷裂的遠近肌腱殘端可相互靠近，易愈合。另外，有文獻報道，屈曲近端指間關節時，會減少蚓狀肌和骨間肌對指伸肌腱兩側束的牽拉[13]。因此，傳統觀點認為，保守治療錘狀指一般采用近端指間關節屈曲位、遠端關節過伸位固定。但是，此種方式有大量失敗病例。有研究發現，雙指間關節固定雖能使肌腱愈合，但近節指關節屈曲時，指伸肌腱相對延長，指伸肌腱愈合后存在一定松弛，去除外支具后，遠端指關節不能充分背伸，仍存在一定錘狀畸形[14-15]。另一方面，長時間固定時兩側束向遠端滑動、引起中央束松弛，長久固定后可造成粘連，引起輕度紐扣畸形。此種固定方式，外固定支具常向遠端滑動，引起遠端指間關節過伸位丟失，嚴重時遠端指間關節呈屈曲狀態，造成治療失敗。潘勇衛等[3]提出設想，為防止滑動、肌腱松弛，采用近端指間關節伸直位、遠端指間關節輕度過伸位的固定方式，與上述傳統固定方式進行對比研究，發現兩種外固定方式下，指伸肌腱均愈合良好，且認為近端指間關節伸直位固定方式比傳統固定方式更可靠。雙關節支具固定方式影響患者日?；顒?，與未受傷時比，患者參與日常生活活動明顯減少，患者依從性較低。因此，本研究設想，可否僅采用遠節指間關節輕度過伸位(背伸10°～15°)的外固定方式治療錘狀指，因為這種方式較簡單，對日常生活影響較小。若此方法療效確切，可為以后的臨床工作提供依據、指導。

本研究通過對3種不同外固定方式的對比發現，A組僅接受遠節指間關節輕度過伸位(背伸10°～15°)固定，患者手指血液循環受影響最小，手指腫脹情況很少出現，患者支具固定期間可正常進行日常生活活動，依從性較高，療效較好。與B組和C組比，A組遠端指間關節主動活動度大，臨床療效好。

綜上所述，對于Doyle分型Ⅰ型新鮮錘狀指，外固定支具僅固定遠端指間關節于輕度過伸位(背伸10°～15°)，臨床療效較好，嚴格固定6周基本能達到治療要求，6周后若仍恢復欠佳，可適當延長固定時間。