腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術對繼發性肝外膽管結石的療效

侯俊奇

(漯河市召陵區人民醫院 普外科，河南 漯河 462000)

膽囊結石通過膽囊管進入膽總管形成繼發性肝外膽管結石[1]。外科手術是治療繼發性肝外膽管結石的常用方法，包括探查取石術、膽囊切除等傳統術式，但存在手術創傷大、術后并發癥多等問題，不利于術后恢復[2]。經膽囊管膽總管探查取石術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是一種新型的微創術式，無需切開膽總管，減少機體損傷，具有創傷小、操作簡單、疼痛小等特點，有助于縮短手術時間，加快恢復進程[3]。本研究對比分析LTCBDE與腹腔鏡下膽道探查T管引流術(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCHTD)對繼發性肝外膽管結石的療效，以期為臨床治療方案的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月漯河市召陵區人民醫院治療的82例繼發性肝外膽管結石患者，依據手術方式分為LCHTD組和LTCBDE組，每組41例。LCHTD組接受腹腔鏡下膽道探查T管引流術(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCHTD)治療，男24例，女17例，年齡34～58歲，平均(45.87±5.12)歲，膽囊管直徑9～15 mm，平均(12.84±1.05)mm，結石6～10枚，平均(8.15±0.92)枚，伴發熱26例，伴梗阻性黃疸38例。LTCBDE組接受LTCBDE治療，男23例，女18例，年齡36～58歲，平均(46.17±5.08)歲，膽囊管直徑8～14 mm，平均(11.94±1.25)mm，結石7～10枚，平均(8.49±0.74)枚，伴發熱28例，伴梗阻性黃疸37例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①確診為繼發性肝外膽管結石；②接受手術治療；③簽署知情同意書；④近期未接受上腹部手術。(2)排除標準：①急形胰腺炎；②免疫功能紊亂；③化膿性膽管炎；④伴精神疾??；⑤膽管管腔直徑<4 mm；⑥凝血功能障礙；⑦結石數量>10個，結石直徑>10 mm；⑧合并其他器質性疾病。

1.3 手術方法(1)LCHTD。氣管插管，全身麻醉，穿刺部位同腹腔鏡膽囊切除術，游離膽總管，顯露膽總管前壁，采用膽道鏡探查肝膽總管，若發現結石，常規套石籃取出，確認無結石后置T管引流并縫合膽總管。(2)LTCBDE。取仰臥位，全身麻醉，建立氣腹，壓力為9～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采取“四孔法顯露膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，夾閉膽囊動脈，電凝切斷，近膽囊壺部上方夾閉膽囊管，避免膽汁、結石溢入腹腔，游離膽囊，若膽囊解剖結構不清晰，開窗減壓后鈍性分離。膽總管匯合點旁1 cm處剪開1/2周徑，套管插入接近膽囊管開口處，套管中放置膽道鏡，探查膽總管、肝總管，放置取石籃取出結石，對于較大直徑的結石，碎石后取出。再次探查膽總管、肝總管，確認無明顯結石，采取可吸收生物夾夾閉膽總管殘端，切除膽囊。解除氣腹，拔出套管針，縫合切口。

1.4 觀察指標(1)圍手術期相關指標：手中出血量、手術時間、術后補液量、恢復時間。(2)并發癥發生情況，包括急性胰腺炎、肝下積液感染、膽道出血、急性腹膜炎、膽汁漏等。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較與LCHTD組比較，LTCBDE組患者術后補液量及術中出血量少，手術時間及術后恢復時間均短，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.2 并發癥LTCBDE組患者并發癥總發生率低于LCHTD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

繼發性肝外膽管結石起病急，患者可出現不同程度的上腹部絞痛、黃疸等，結石易阻塞膽總管，造成膽汁引流不暢，引起肝膿腫、化膿性膽管炎、膽道出血等，需及時給予有效治療[4]。

既往繼發性肝外膽管結石主要治療方式為LCHTD，但其破壞膽總管完整性，膽汁大量流失，導致電解質紊亂，引起逆行性感染，造成并發癥發生率高，術后恢復時間延長[5]。LTCBDE與LCHTD對比有以下優勢：(1)手術采取Ⅰ期縫合，無需留置引流管，可避免置管、拔管引起的膽汁漏、腸漏等情況，降低術后感染發生率；(2)在膽囊管銳角匯入部做小切口，膽囊管殘端插入套管，可解決膽囊管較細、螺旋瓣阻擋引起的取石率低的問題，有助于提高探查有效率，降低殘石率；(3)LTCBDE不影響膽管解剖形態、功能，相對于LCHTD，其損傷較小，可縮短手術時間，減少術中出血量，可降低管壁缺血發生率；(4)采用可吸收生物夾夾閉膽囊管，可有效減少瘢痕形成。本研究結果顯示，LTCBDE組手術及術后恢復情況等具體指標均優于LCHTD組，且并發癥發生率較LCHTD組明顯降低，可見LTCBDE治療繼發性肝外膽管結石可減少術中出血量、補液量、縮短手術時間、加快康復進程，且安全性較高。同時，LTCBDE也有一定局限性，其使用范圍是膽囊管開口以下的膽總管內的結石，若膽囊管內徑較細、結石數量較多、結石發生嵌頓，氣囊擴張之后膽道鏡仍無法進入，則需切開膽總管取石[6]。

綜上可知，LTCBDE治療繼發性肝外膽管結石可減少術中出血量，縮短手術時間，加快康復進程，且安全性較高，但LTCBDE步驟復雜，手術熟練度要求較高，需施術者嚴格掌握適應證，多多學習，熟練操作。