肱骨干骨折患者應用經上臂前側入路閉合復位MIPO技術的療效觀察

楊松波 李志軍 河南省三門峽市中心醫院關節外科 472000

肱骨干為人體非承重骨，位于肱骨外科頸下1～2cm與肱骨髁下2cm這一位置的骨折即為肱骨干骨折，骨折端固定方式及骨折愈合過程與常規骨折相較特殊性更強[1]。肱骨干骨折一般采取外科手術治療，但傳統開放性手術具有創傷大、技術要求高、使用限制大等缺陷，微創鋼板內固定(MIPO)技術可克服傳統手術的不足，臨床上得到廣泛應用，但MIPO技術入路選擇仍無統一定論[2-3]。為比較上臂前側入路與上臂外側入路行MIPO治療肱骨干骨折的效果，為臨床手術入路選擇提供參考，本文做了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選2016年2月—2018年2月我院收治的肱骨干骨折患者60例為觀察對象，納入標準：經X線等影像學檢查確認為肱骨干骨折；骨折至入院時間<1周；年齡18～70歲；手法復位失敗；體征等均符合MIPO術的要求；患者均知情同意本研究。排除標準：骨折傷及橈神經；二次肱骨干骨折；病理性骨折；肝腎功能障礙；手術禁忌證；妊娠婦女；全身感染性疾病；血液系統疾病；無法配合研究者。依照手術入路不同，將其分為前側組和外側組，各30例，兩組基本資料分別為：性別(男/女)為[(17/13)和(19/11)]、年齡為[26～67(41.34±8.07)歲和33～62(43.02±9.11)歲]、平均骨折至手術時間為[(4.26±0.87)d和(4.70±0.93)d]、骨折原因(車禍/高處墜落/其他)為[(13/8/9)和(15/7/8)]、骨折部位(近端1/3/中段/遠端1/3)為[(8/15/7)和(7/16/7)]、按AO分型的骨折分型情況(A型/B型/C型)為[(10/14/6)和(9/16/5)]；兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，均衡可比。

1.2 方法 所有患者入院后均行常規檢查，確認無手術禁忌證后做好術前準備，擇期手術。前側組患者接受上臂前側入路閉合復位MIPO技術治療，具體方法為：給予患者全麻(20例)或臂叢神經阻滯麻醉(10例)，取仰臥位，將上臂外展90°，前臂保持旋后位，入路切口位于上臂前側近端肱二頭肌及上臂前側近端三角肌間隙，于此處做一約2～3cm切口，做肌下隧道直達肱骨遠端；遠端切口則位于肱二頭肌外側緣橫紋上部，于此處做一約2～3cm切口，顯露肱肌并分離肱二頭肌，根據骨折情況選擇合適加壓鋼板(10～12孔，4.5mm)，鋼板長度可滿足兩端至少3枚螺釘固定需求，由肌下隧道經過骨折部位置入，直至肱骨干前部，屈肘行縱向牽引，采取間接復位手法復位骨折端，2.0mm克氏針暫時固定加壓鋼板，在C型臂X線輔助透視下觀察骨折部位，及時調整至鋼板長軸與肱骨干長軸一致，患者屈伸肘不受影響，鋼板遠端與冠突窩有較遠距離后，可取出克氏針，于克氏針原位各置入螺釘1枚，再次確認復位準確后于鋼板兩端各擰入3～4螺釘固定，放置引流管，縫合切口。術后給予患者常規抗感染治療，盡早介入康復鍛煉。外側組患者接受上臂外側入路閉合復位MIPO技術治療，具體方法為：同前側組采取全麻(22例)或臂叢神經阻滯麻醉(8例)，體位、上臂、前臂均相同，入路切口位于肩峰下約6cm位置，于此處做一約4cm左右切口，縱切三角肌；遠端切口位于骨折線外5cm位置，于此處做一約4cm左右切口，鈍性分離出肱肌、肱橈肌，同法復位骨折端，選擇適宜長度加壓鋼板，從肱骨近端插入至遠端，途經骨折斷端、肱骨中段外側三角肌止點，如有需要可適當剝離三角肌止點，一般需游離橈神經，使加壓鋼板與骨面相貼，于鋼板兩端各擰入3～4螺釘固定，放置引流管，縫合切口。術后給予相同干預。

1.3 觀察指標 (1)手術效果：觀察并記錄兩組患者圍術期情況，包括手術時間、手術出血量以及骨折愈合時間等，其中手術出血量以稱重法進行評定，骨折愈合時間的考察為術后每周行X線檢查。(2)肩肘功能[4]：術后6個月，要求患者來院復查或進行隨訪，考察其肩關節、肘關節功能，評價工具為Gill評價，包含肩關節疼痛、肘關節疼痛、運動及功能4大考察維度，患者肩肘關節功能與評價分數正相關。(3)術后并發癥：術后6個月隨訪期內，記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 前側組手術時間及術中出血量均顯著低于外側組(P<0.05)，兩組骨折愈合時間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 兩組肩肘功能比較 前側組Gill評價中肩關節疼痛、肘關節疼痛、運動及功能4大維度分數均顯著高于外側組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Gill評價比較分)

2.3 兩組術后并發癥比較 觀察期間，前側組出現術后并發癥總計3例(10.00%)，其中感染1例，愈合延緩2例；外側組出現并發癥總計7例(23.33%)，其中橈神經損傷3例，肩關節功能性障礙2例，愈合延緩2例，兩組并發癥情況差異無統計學意義(χ2=1.920，P=0.166)。

3 討論

在解剖學上，肱骨干為長管狀骨，由較粗圓形向下逐漸變細成扁三角形，營養動脈在肱骨中段向兩端發散，橈神經途徑三角肌、橈神經溝跨越肱骨干，縱行向下，以上解剖特點使肱骨干骨折后的閉合復位、骨折愈合過程較為特殊[5]。鋼板內固定被許多學者當作肱骨干骨折治療的金標準，筆者采用MIPO技術對肱骨干骨折患者進行閉合復位，效果滿意。

MIPO技術的優勢主要體現在其固定端符合生物力學要求，能夠控制肱骨干旋轉、成角，復位效果優于其他外科手術，對肩肘的影響較小，但手術入路選擇大多由骨折解剖、手術醫師決定[6]。文中分別以上臂前側入路和上臂外側入路兩種入路方式行MIPO技術，對比兩組手術操作，發現以下幾點異同：(1)入路位置是二者主要區別，前側組入路位于近端肱二頭肌和三角肌間隙，需做肌下隧道；外側組位于肩峰下，需縱切三角肌，由此推測外側組對三角肌損傷較大，可能對術后恢復有一定影響。(2)入路位置不同導致兩組遠端切口也不相同，前側組遠端位于于肱二頭肌外側緣橫紋上部，外側組位于骨折線外約5cm位置，根據骨折情況決定，前者在插入加壓鋼板過程沒有涉及橈神經，后者一般需要游離橈神經，在需要情況上需適當剝離三角肌止點，這可能導致手術操作對橈神經及三角肌的損傷。(3)在術前準備及術后干預上，兩組均相同，但表1顯示前側組手術時間、術中出血量顯著較少，這與前側組切口較小，不需分離橈神經有關，外側組手術操作較多，難度相對較大，一方面增加了手術時間，一方面也增加了出血量等風險，但兩組患者骨折愈合時間沒有顯著性差異，提示前側入路與外側入路對患者骨折愈合的影響相當，與李平等[7]的研究結果相似。表2顯示，前側組術后6個月的肩肘功能恢復效果更好，上文述及營養神經分布于肱骨干中段及兩端，外側組入路位于肩峰下，需縱切三角肌做入路，并且一般需要游離橈神經以使加壓鋼板和骨面貼緊，對于中段骨折患者而言，這或可導致其肩肘肌肉、神經受損相對較大，術后營養補充不足，需要較長時間恢復，導致在同一時間段下外側組恢復欠佳。在術后并發癥方面，兩組差異無統計學意義。本文樣本量較少，可能結構有失偏頗，但整體而言上臂前側入路的治療效果優于外側入路，且其操作相對簡單，學習難度小，對于基層醫院而言更有利于開展學習、推廣工作，這一觀點與何小健等[8]的報道一致，但沒有任何一種外科手術方法能夠適應所有的肱骨干骨折類型，臨床上應根據骨折情況及醫師技術合理權宜。

綜上所述，上臂前側入路行MIPO術治療肱骨干骨折術時短，術后肩肘功能恢復佳，整體療效更優，具有一定推廣價值。