骨折術后下肢深靜脈血栓的預防性護理干預效果評估

和亞俊 晉城煤業集團總醫院骨三科，山西省晉城市 048006

深靜脈血栓形成(DVT)是一種血液在深靜脈異常凝集引起管腔阻塞導致的靜脈回流障礙性疾病，上肢靜脈發生率低于2%，絕大多數發生于下肢，而其中又有2/3形成于小腿，以腓靜脈最為多見，主要的病理機制為血流速度減慢、凝聚力上升及靜脈壁損傷。包括下肢及盆腔骨折在內的骨科手術后并發下肢DVT的概率較高，據報道未經有效干預的髖、膝關節置換術后發生率超過40%；其不但可因血栓脫落引發致死率極高的肺栓塞，還可由于深靜脈瓣膜功能不全導致深靜脈血栓后綜合征(PTS)，患者長期下肢腫脹、疼痛，感覺異常，皮膚發生濕疹、硬化、色素沉著，靜脈性潰瘍，嚴重時可喪失勞動力，給生活質量帶來極大的影響[1]。本文以我院治療的110例骨折患者為觀察對象，分組進行臨床對照，旨在探討預防性護理對下肢DVT的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年5月—2018年10月收治的骨折患者110例，其中男65例，女45例，年齡26～70歲，平均年齡(47.27±6.53)歲；骨盆骨折10例、股骨粗隆間骨折23例、股骨頸骨折28例、股骨干骨折19例、髕骨骨折11例、脛腓骨骨折19例；致傷原因：交通傷32例、高處墜落28例、壓砸傷21例、跌倒29例；文化程度：小學19例、初中30例、高中/中專38例、大專及以上23例?；颊呔鶡oDVT病史及凝血功能障礙，精神及意識狀況正常、具備一定的讀寫能力，術前1個月內未行抗凝藥物治療；排除合并內分泌及血液系統疾病，心腦血管、肝、腎嚴重功能障礙，惡性腫瘤等患者。使用電腦隨機數字表分為常規組和干預組，各55例，兩組包括年齡、性別比例、骨折部位及原因、文化程度在內的一般資料方面均無顯著差異(P>0.05)，均衡可比。

1.2 方法 兩組患者術后均預防性給予抗凝藥物，常規組行骨科常規護理，干預組在此基礎上實施預防性護理干預，具體內容如下：(1) DVT相關健康宣教：患者入院后第2天即由責任護士完成健康評估，分析其溝通及自我管理能力，制定個體化的健康教育計劃，術前以介紹DVT的病因、誘發因素、臨床表現及后果等基本知識為主，采用圖片、播放視頻等方式產生直觀的印象，有利于患者改變錯誤認知，提高對其的重視程度；術后則針對體位干預、藥物預防、活動鍛煉、器械預防等措施，講解其原理及作用，給予示范及指導，同時針對患者的行為特征協助其正確評估自身能力，以提高配合程度。(2)活動鍛煉：術后當天進行踝關節的環轉運動，順序及幅度為背伸(20°)→內翻(30°)→跖屈(40°)→外翻(30°)，頻率為每分鐘30次，每次8～10min，3h活動1次；同時由肢體遠端向近端對腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌進行按摩。術后第2天囑患者主動進行踝關節的環轉運動，10次/組，4～5組/次，3次/d；臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、腘繩肌、腓腸肌的等長收縮練習，保持收縮10s后再放松10s，10～15次/組，3次/d。以后逐日加大運動頻率，并視患者骨折具體情況增加屈膝及直腿抬高運動。(3)器械預防：患者麻醉清醒后即給予間歇充氣加壓(IPC)治療，選擇適合型號的腳套和腿套，腳套固定于足部，下肢置于腿套中間包裹，松緊度以能納入一指為宜。將ICP泵連接腳套和腿套，設置足踝部壓力為45mmHg(1mmHg=0.133kPa)、小腿30mmHg、大腿20mmHg；治療過程中密切觀察腳套及腿套的松緊情況，監測血壓，患者如有頭暈及肢體麻木、疼痛情況及時處理。2次/d，每次時間30～40min，用至術后10d。(4)其他干預措施：術后早期采取抬高床尾的方法使患肢高于心臟平面20cm，或可將下肢墊高與床面呈30°夾角，但須注意防止腘窩下長時間受壓對小腿深靜脈回流造成影響。飲食上囑患者控制膽固醇、糖以及動物脂肪的攝入，以高纖維素、易消化的飲食為主，多飲水，以降低血液黏度，使膽鹽經糞便排泄增加，減少血栓形成，還可避免宿便壓迫乙狀結腸影響下肢靜脈回流。下肢加強保暖以降低血管痙攣率，采用靜脈留置針輸液并避免在下肢穿刺，輸注血管刺激性較強的藥物前后以生理鹽水沖管，并稀釋后緩慢滴注，最大限度減少血管內膜損傷。

1.3 觀察指標 參考相關指南及資料設計調查問卷，對患者DVT相關健康知識掌握情況進行評估，內容包括DVT的概念、病因及危險因素、臨床表現、危害、預防措施等[2]，滿分100分，得分≥95分為完全掌握，80～94分為基本掌握，65～79分為一般，<65分為未掌握。比較術后3d、6d兩組髕上15cm、髕下10cm處的雙下肢周徑差。術后1周行彩色多普勒超聲檢查評估下肢深靜脈血栓形成情況，必要時依據血管造影結果確診，如有DVT相關癥狀則隨時檢查。

1.4 統計學方法 數據分析選擇SPSS18.0統計學軟件包，計量資料行成組t檢驗，計數資料行四格表χ2檢驗，等級資料行Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為檢驗結果具顯著差異。

2 結果

2.1 兩組DVT相關健康知識掌握情況比較 干預組的健康知識掌握情況顯著優于常規組(Z=-3.180，P=0.002<0.05)，見表1。

表1 兩組DVT相關健康知識掌握情況比較

2.2 兩組術后雙下肢周徑差比較 干預組術后3d、6d髕上15cm、髕下10cm處的雙下肢周徑差均顯著小于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后雙下肢周徑差比較

2.3 兩組下肢DVT發生率比較 干預組發生下肢DVT 2例，其中中央型1例，周圍型1例，發生率為3.64%；常規組發生下肢DVT 10例，其中中央型3例，周圍型6例，混合型1例，發生率為18.18%。干預組下肢DVT發生率顯著低于常規組(χ2=5.986，P=0.014)，兩組患者均未發生肺栓塞。

3 討論

骨盆及下肢骨折患者因手術中麻醉藥物作用、創傷、機械性刺激及化學性損傷使組織因子釋放急劇增加，激活外源性凝血系統；加之術中止血帶的使用，術中術后患肢長時間制動，以及下肢水腫和積血壓迫，均可使血流速度減慢、血液黏滯度增高，成為深靜脈血栓形成的高危人群。觀察結果顯示，采用預防性護理干預措施后患者健康知識掌握度提高，術后雙下肢周徑差縮小，下肢DVT發生率降低，與僅采用骨科常規護理的常規組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。其中的健康宣教干預通過對患者自我管理能力和行為特征的分析、評估，采用個體化的宣教策略，使患者正確認知DVT的發病機制、風險因素及危害的嚴重性，并意識到通過自身努力可有效預防其發生，提高了應對能力，從而能夠積極配合相關護理措施的實施。參與踝關節運動的主要肌肉有脛骨前肌、比目魚肌和腓腸肌，其間有大量血管穿行，腓腸肌泵在下肢靜脈回流中扮演著重要角色。早期活動干預采取的踝關節環轉運動，被動及主動使比目魚肌和腓腸肌收縮，恢復其唧筒作用，將淤滯于下肢靜脈及靜脈竇的血液泵出，提高靜脈血液流速，減輕腫脹，被證明是最為簡單、易行且有效的下肢DVT預防方法[3]；而臀大肌、股四頭肌、股二頭肌等肌肉的等長收縮鍛煉有助于進一步增強“踝泵”功能，加快下肢靜脈回流。器械預防所采用的IPC治療通過加壓泵在腳套、腿套中反復充放氣，加壓時11s內排空靜脈，減壓60s則可使靜脈完全充盈，對下肢進行有序壓迫以模仿骨骼肌波浪式泵血，使近端血管擴張，血流速度加快，減少凝血因子在血管壁的黏附和聚集，達到預防DVT的目的[4]。體位干預、飲食干預等其他干預措施則可起到對血流、血管和血凝因素的輔助干預作用，進一步降低下肢深靜脈血栓形成的危險性。

綜上所述，預防性護理干預可提高骨折術后患者對相關健康知識的認知程度，減輕患肢腫脹，明顯降低下肢DVT發生率，臨床應用價值顯著。