基于醫改背景下醫院醫保管理策略分析

張 歡

（河北兒童醫院，河北 石家莊 050031）

目前我國醫療保障體系基本覆蓋了城鎮和鄉村，現如今人們生活水平的不斷提升，人們健康意識也得到了增強，在參保人數越來越多的背景下，醫院醫保管理難度更大，為了進一步推動醫院發展，滿足人們需求，醫院醫保管理需要進行不斷創新，深入分析其中存在的不足并制定針對性地解決策略。

1 新醫改對醫保的影響

在醫療體制不斷深化改革的大背景下，醫保管理的數量、規模、所涉及的患者信息量都呈現爆炸式增長，給醫保管理增加了較大難度。在醫保政策全面落實的情況下，醫院收益也逐漸從藥品加成轉向了醫保收入收益，這對醫院醫保管理質量提出了新的要求。

2 醫改背景下加強醫院醫保管理工作的重要性

1）能有效提升醫院醫保管理服務水平。醫療體制不斷深化改革下的醫保管理能有效提升醫院醫保管理服務水平，醫院需要根據自身運行的實際情況建立管理體系，使醫保管理朝著現代化、專業化、規范化的方向發展。醫療保險管理工作的不斷完善，是對醫護人員專業能力的更高考驗，規范化醫保管理流程，能減少醫保基金的各項風險，也能夠確保醫院收費規范合理，提升醫保管理水平和質量。

2）能有效保障患者利益。患者個人利益是醫保管理的重點內容，醫療費用報銷能夠最大程度上減輕患者的經濟負擔，在醫保管理工作不斷規范化的過程中，患者能夠清晰地看到各項醫療服務所產生的費用，政府在這其中需要起到引導和宣傳作用，讓廣大人民群眾了解國家最新頒布的政策，也需要加大力度普及異地看病的相關政策，盡可能實現信息對等，減少醫患糾紛。

3）保障國家醫保基金支出的合理性。確保醫保管理的規范合理，是保障國家醫療保險基金支出的重要途徑。為了滿足人們日常生活需求，我國社會保障體系日漸完善，國家財政在醫保項目上的支出也逐年增加，主要就是為了推動我國醫保事業穩定發展。醫院需要以自身實際發展為主要依據，確保醫療費用結算的透明公開，減少胡亂扣除費用的情況，避免出現補償和拖欠，為國家醫保基金支出創造良好環境，提升國家財政資金的使用率。

3 醫院醫保管理中存在的問題

1）醫保管理人員專業素質不高。醫院是人才密集型單位，醫保管理工作所涉及的范圍十分廣泛，例如費用核銷、報銷、國家政策、信息上傳等，這些也對醫保管理者提出了更高要求。在實際發展過程中，醫保管理者的專業素質不強，也影響了各項工作的落實，就目前情況來看，醫保管理者多為其他科室的醫護人員承擔，其綜合素質不高，在醫保政策全面落實的背景下，專業性不強的問題會更為明顯。

2）醫院醫保結算工作不規范。醫保結算是目前較為突出的問題之一，也是管理的重難點。一般來說在就診過程中，不管是看診、就診還是住院等環節都會產生費用，但如果沒有及時開具發票，對患者的情況和支出進行記錄，就很難為醫保結算提供必要參考依據，也無法充分保障醫療費用賬單的真實性。除此之外，醫保費用清單不夠詳細也是主要問題之一，在結算時過于籠統，沒有對其進行深入研究，就會出現藥品濫用、檢查項目和實際并不符合的情況。

3）醫保政策宣傳落實程度不高。醫保政策的有效落實，是我國醫療體系進入全新階段的重要體現，醫院作為社會公益性單位，在醫保政策宣傳承擔重要責任，但從實際情況來看，醫保政策的復雜性導致其宣傳范圍并沒有達到理想化水平，患者也無法通過專業渠道了解到國家政策的詳細內容，最終造成醫保落實程度不高，對人民群眾切身利益造成影響。

4 醫改背景下醫院醫保管理策略分析

1）建立健全醫保費用結算機制。想要提升醫保管理的工作效率和質量，就需要以完善的制度作為依據，要確保醫療保險報銷費用結算流程的合理規范，這是切實保障群眾利益的基礎，具體可以從以下幾個方面做起：（1）要對診療進行全過程的詳細記錄，醫保辦公室需要和醫院各個科室建立溝通和合作關系，對患者參與就診、治療、藥物支出等各環節進行記錄和審核，能有效避免出現亂收費的情況；（2）完善醫保費用清單管理體系，如果是短期住院患者，盡可能做到當日結算，提升工作效率。不僅如此，要確保藥物費用、醫療服務費用的透明，各項費用需要以市場發展規律為主，同時要定期公示，對有調整的費用內容也需要及時告知患者；（3）建立醫保核算審核和監督制度，避免醫保結算中出現的各種漏洞。

2）提升醫保管理人員綜合能力。就目前醫院醫保管理工作的實際情況來看，醫保管理者綜合素質不高是普遍現象，為了進一步提升其專業能力，醫院需要以月、季度、半年、年為單位，定期開展教育培訓工作，同時根據實際情況制定績效考核體系，將考核結果和醫保管理者的薪酬直接掛鉤。在落實教育培訓的過程中，醫保管理人員需要積極主動了解國家醫療保險的各項政策，同時還包括醫院接診病類的情況，全面提升其專業能力，促進醫保管理工作又好又快的開展。

3）病種分值結算。在以往的結算工作中，醫院采取的是定額結算法，能夠簡化結算流程，但在醫療體制深化改革的背景下，病種分值結算更能夠保障患者的個人利益，也能提升醫療保險的落實效果。就目前醫保結算工作的開展情況來看，違規現象較為普遍，為了有效解決這一問題，醫院可以建立分級評價體系，根據病癥的不同等級，實行不同的結算費用制度，這也能解決患者看病難的問題，不僅能夠保障患者利益，也提升了醫院結算流程的規范性。

4）加快醫保管理工作信息化建設。在科學技術不斷發展的背景下，想要有效提升醫保管理工作的有效性，可以將信息技術與其結合，提升醫院服務水平。（1）利用互聯網的便捷性，起到政策推廣的效果，豐富醫保政策的宣傳方式，可以建立醫院網站，在其中加入咨詢欄目；（2）完善費用結算系統，各科室能夠在信息平臺中直接上傳患者的各項醫療費用，便于匯總和結算；（3）利用信息技術完善醫保審批流程，可以開具電子發票、電子病歷等，為群眾看病提供更為便利的方式，也提升了診斷效率。

5 結語

總而言之，醫療保險制度是利國利民的重要政策，能夠解決人民群眾看病難的問題，也能為廣大患者減輕醫療費用所帶來的經濟負擔，是維護社會穩定的必然要求。在醫療體制不斷深化改革的背景下，醫院需要解決醫保管理中存在的各項問題，通過建立健全費用結算體系、全面提升醫保管理人員綜合素質、實行病種分子結算、加快信息化建設等各種途徑，提升醫保管理的質量和效率，推動我國醫療事業不斷發展，為人民群眾創造更好的生活環境。