久瀉實(shí)證的診療經(jīng)驗(yàn)

韋緒性

在臨床上，因受“久瀉必虛”之說(shuō)的影響，曾出現(xiàn)濫用補(bǔ)益固澀之現(xiàn)象。誠(chéng)如清代名醫(yī)徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉門(mén)》所云：“若濫加人參、五味，對(duì)正雖虛而尚有留邪者，則此證永無(wú)愈期。”先父韋獻(xiàn)貴為豫北名中醫(yī)，學(xué)驗(yàn)俱豐，其運(yùn)用通法治療久瀉實(shí)證，頗具心得，時(shí)常能夠取得確切療效。先父曾經(jīng)說(shuō)：“久瀉亦腸間病，腸為腑屬陽(yáng)，腑病多滯多實(shí)，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止。”同時(shí)，他認(rèn)為，治療久瀉實(shí)證，宜取《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療久病的“雪污”“拔刺”“決閉”“解結(jié)”之義，首先注重通降，就無(wú)留邪之弊。筆者現(xiàn)將隨父臨證學(xué)習(xí)所及，結(jié)合個(gè)人的臨證經(jīng)驗(yàn)，擇要總結(jié)于此，僅供同行借鑒與探討。

虛實(shí)兼證是久瀉實(shí)證的證候特點(diǎn)

久瀉實(shí)證的臨床特點(diǎn)，為病勢(shì)纏綿，證候虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜。其見(jiàn)證雖多，然必以實(shí)證為主。臨證當(dāng)以虛實(shí)原發(fā)、繼發(fā)之不同，整體、局部虛實(shí)之各異為依據(jù)，究標(biāo)本，分主次。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)證多屬原發(fā)，重在大腸壅滯之局部，以腹痛，里急后重，瀉下不暢，或時(shí)溏時(shí)秘，或間夾黏液、膿血，或腸鳴，瀉下清稀等癥狀為重要特征。虛證多屬繼發(fā)，重在整體正氣不足之虛證。隨著病程的延長(zhǎng)，精微外流，氣血生化乏源，則漸見(jiàn)面色暗黃，形體消瘦，肢體倦怠，神疲乏力，形寒肢冷等正氣受損之兼證。因邪實(shí)致瀉，久瀉致虛。此時(shí)若能當(dāng)機(jī)立斷，大膽施以通法，則邪除瀉自止，瀉愈而體虛易復(fù)。若主次不分，被虛證迷惑，則愈補(bǔ)愈滯，愈滯愈瀉，最終形成沉疴。

腑氣壅滯 清濁相混是久瀉實(shí)證的病理基礎(chǔ)

《景岳全書(shū)》記載：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”現(xiàn)在，中醫(yī)藥院校用的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材闡釋其義，則認(rèn)為脾虛是泄瀉的病理基礎(chǔ)。泄瀉日久，患者常自以為體虛而多食滋補(bǔ)之品，比如糖、蛋、奶、肉等，甜助濕，甘中滿，油膩難化，積滯于中;或進(jìn)補(bǔ)益收澀之劑太早，邪未盡去，留戀于腸胃之間;或起居不慎，外邪入中;或情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯……致使脾胃受損，升降失司，水反為濕，谷反為滯，清濁相混，而致泄瀉。積滯傷脾，脾傷則積滯，反而不易清除，隱伏腸胃，壅滯氣機(jī)，而致泄瀉遷延難愈。不論病情偏寒或偏熱，傷陰或傷陽(yáng)，腑氣壅滯是共同的特點(diǎn);寒則凝，熱則壅，傷陰則澀，傷陽(yáng)則塞。濁氣壅滯胃腸，易致血瘀、濕郁、食滯、痰結(jié)等，且時(shí)常相互影響。邪氣久留體內(nèi)，泄瀉不止，則正氣受損，致使脾虛腎損。此乃實(shí)中夾虛，非為病機(jī)之主流。

以通為主 兼養(yǎng)胃氣是久瀉實(shí)證的立法關(guān)鍵

久瀉實(shí)證時(shí)常以氣滯為先期征兆，并與食滯、濕阻、火郁、血瘀、痰結(jié)相互作用為患，故治療當(dāng)立足于一個(gè)“通”字。久瀉病程較長(zhǎng)，正氣已傷，用藥以輕疏靈動(dòng)為要，劑量不可過(guò)重，重則傷正，反而不利于扶助正氣。大便次數(shù)減少，祛除膿血，宜選用補(bǔ)氣益胃之品，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，以取得滿意效果。

分析病機(jī)：腑氣壅滯，清濁相混。本病初起時(shí)多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，侵犯脾胃，升降失常，腑氣壅滯，清濁不分;或因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，損傷脾胃，而助濕生熱。誠(chéng)如《類(lèi)證治裁·痢證》所說(shuō)“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，并入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。這充分說(shuō)明濕熱壅滯腸道，氣血不調(diào)，腸絡(luò)損傷為本病的病機(jī)關(guān)鍵。本病在緩解期，膿血便、腹痛、里急后重等標(biāo)實(shí)癥狀會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)，或偶有大便溏薄，兼少量黏液，或稍有飲食失調(diào)、勞累及精神刺激，容易加重或復(fù)發(fā)，并見(jiàn)倦怠乏力、面色暗黃、納呆等虛證。故本病多屬虛實(shí)夾雜證，實(shí)象多屬原發(fā)，重在大腸壅滯之局部，以瀉下不暢，或時(shí)溏時(shí)秘，間夾黏液等癥狀為特征。虛象多屬繼發(fā)，重在整體正氣不足之虛候。因邪實(shí)致瀉、久瀉致虛。正如明代著名醫(yī)學(xué)家戴思恭所言“隔年及后期腹瀉，有積故也”。臨床對(duì)其施治，往往被虛象所迷惑，盲目以補(bǔ)法為主，而患者自以為體虛，多食用糖、奶、蛋、肉等食物，以致愈補(bǔ)愈滯，食積、濕聚、痰阻、血瘀癥狀加重，損傷脾胃，虛實(shí)互為因果，而終成痼疾。筆者以古今文獻(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合先父韋獻(xiàn)貴關(guān)于“久瀉亦腸間病，腸為腑屬陽(yáng)，腑病多滯多實(shí)，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止”的學(xué)術(shù)見(jiàn)解（《古今名醫(yī)臨證金鑒·腹瀉痢疾卷》），認(rèn)為腑氣壅滯，清濁相混，氣血不調(diào)，故腸絡(luò)損傷是本病的病理基礎(chǔ)，其病位在腸，與脾、腎、肝三臟密切相關(guān)，病初時(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀為主，若邪氣久留，泄瀉不止，則正氣益?zhèn)率蛊⑻撃I損，此乃實(shí)中夾虛，非為病機(jī)之主流。

論治“三步法”：以通腑導(dǎo)滯為主，兼養(yǎng)胃氣

以通腑導(dǎo)滯為主，兼養(yǎng)胃氣是久瀉實(shí)證的立法關(guān)鍵。腑氣壅滯，清濁相混是本病的病理基礎(chǔ)，而氣滯易與血瘀、濕郁、食滯、痰結(jié)、寒凝相互作用為患。“若濫加人參、五味，對(duì)正雖虛而尚有留邪者，則此證永無(wú)愈期”（《臨證指南醫(yī)案·泄瀉門(mén)》），故其治法立足于一個(gè)“通”字，祛邪未凈，新邪又生。即使兼見(jiàn)虛象，只要正氣未至虛勞之情況，仍當(dāng)以“通”為主。因邪氣久留，應(yīng)當(dāng)祛除，若待正氣恢復(fù)后祛除，則療程延長(zhǎng)，終屬被動(dòng)。本病治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，活動(dòng)期多屬實(shí)多虛少，隨著病程的進(jìn)展，虛實(shí)往往互為因果，故其治療不能一方不變，需隨著病情變化分發(fā)作期、緩解期與防復(fù)發(fā)“三步”辨證論治。

第一步，發(fā)作期通因通用：本病若因抑郁惱怒，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕聚集腸間而發(fā)者，每見(jiàn)腹痛即瀉，兼夾黏液較多，欲便不爽，瀉后痛減，黏液便隨情志波動(dòng)而增減，舌苔薄白膩或白厚膩，脈弦滑。治當(dāng)理氣通降，輔助以燥濕祛痰之品，治療宜用四逆散合二陳湯加桔梗。其中桔梗與枳殼同用，一升一降，以協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降，兼取其排膿之功效，以除黏液;若膿血便止發(fā)無(wú)常，瀉下不暢，瀉后有不盡之感，腹痛有定處，瀉后痛不減，無(wú)論有無(wú)舌暗、脈澀可憑，皆屬瘀血為患。治療當(dāng)以化瘀通絡(luò)、理氣和中為關(guān)鍵。治療可選用中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一——張錫純創(chuàng)制的活絡(luò)效靈丹合化滯丸，乳香、沒(méi)藥用量宜重，能消腫瘡癰腫毒，對(duì)于久瀉之屬于潰瘍性結(jié)腸炎者，確有良效。山楂炒炭用于治療此病，則有導(dǎo)滯與化瘀止瀉兼?zhèn)渲πВ由咸锶撸栽黾屿铕觥⒅雇粗π?若腸鳴泄瀉，大便黏膩，瀉下不爽，或膿血雜下，里急后重，瀉下始安，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)者，治療當(dāng)以半夏瀉心湯加減。

第二步，緩解期通補(bǔ)兼施：緩解期以脾氣虛為主，且脾虛日久濕熱濁毒難去，而致正虛與濕熱并存，虛實(shí)夾雜。此期論治，若通、補(bǔ)主次失當(dāng)，往往會(huì)影響或加重相關(guān)臟腑功能失調(diào)，以致脾腎俱虛，或因肺氣失常，脾肺氣虛，形成以正虛為主，余邪留戀。隨著病程的延長(zhǎng)，精微外流，氣血生化乏源，則漸見(jiàn)面色暗黃，形體消瘦，肢體倦怠，神疲乏力，甚或腰膝酸軟等，故其治法當(dāng)以健脾益氣為主，兼除濕熱，調(diào)氣血。用藥以輕疏靈動(dòng)為貴，劑量不可過(guò)重，重則傷正，反而不利于治病。

第三步，預(yù)防復(fù)發(fā)，運(yùn)用綜合療法：潰瘍性結(jié)腸炎常因患者認(rèn)知程度不足和生活調(diào)理不當(dāng)而反復(fù)發(fā)作。因此，愈后調(diào)攝，雜合以治，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要，適合采取以下綜合診療措施。飲食有節(jié)：飲食要有規(guī)律，定時(shí)定量，不可過(guò)饑過(guò)飽，應(yīng)以柔軟、易消化、少食多餐、營(yíng)養(yǎng)豐富為原則;鞏固治療：健脾益氣，調(diào)和氣血是防復(fù)發(fā)的主要治法，可同時(shí)配合灸法，取穴為脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海、神闕、關(guān)元、足三里等穴位，隔姜灸，以局部有明顯的溫?zé)岣袨槎?起居規(guī)律：居處要冷暖適宜，勞逸結(jié)合，避免熬夜、勞累等，天氣變化時(shí)應(yīng)注意保暖，特別要注意腹部的保暖，以防外寒侵犯而誘發(fā)本病;情志調(diào)攝：患者常常因?yàn)榫弥尾挥磸?fù)發(fā)作，而情志抑郁或沮喪，故要重視情志調(diào)攝，用理性克制情感上的波動(dòng)，并適度參加一些娛樂(lè)活動(dòng)，患者家屬也要經(jīng)常予以勸慰，以利于患者保持穩(wěn)定、樂(lè)觀的情緒，以期取得確切療效。