肝硬化腹水的介入治療

張文廣　李兆南　韓新巍

在醫院經常看到一些面如灰土、肚大如鼓，表情痛苦的患者，這是典型的肝硬化腹水，屬于肝炎肝硬化中晚期的表現，若治療不得當，死亡率極高。我國是肝炎大國，有約2000萬例乙型肝炎患者、1000萬例丙型肝炎患者。近年來，脂肪肝及酒精肝的發病率明顯增高，每年因肝硬化腹水死亡者逐漸增多。頑固性肝硬化腹水，會導致患者大量腹水腹壓升高引發腹脹難忍，從而影響呼吸、胃腸道進食等功能，一旦合并感染發熱，將導致患者昏迷不醒及肝衰竭。

肝硬化為什么會出現肝腹水

肝硬化是長期慢性肝臟損傷的結果。正常肝臟由無數個肝小葉組成，肝小葉由大量肝細胞板組成的肝血竇，肝血竇向心性圍繞肝小靜脈組成肝小葉。正常的肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血液供應，雙重血液在肝臟血竇混合匯合供應肝細胞完成各種代謝活動，而后血液集中至肝小靜脈、逐級匯合成肝靜脈回流心臟。

肝炎和肝損傷不僅肝細胞壞死，還伴隨著肝小葉結構的破壞和大量纖維結締組織增生，肝小葉中心肝靜脈的結構破壞，肝靜脈血流循環受阻，肝血竇瘀血擴張，門靜脈瘀血形成門靜脈高壓。門靜脈高壓導致胃腸道水腫和吸收功能差，覆膜吸收減少導致滲出增加，門靜脈高壓導致脾腫大，蛋白質和維生素的吸收減少而出現滲漏增加，使腹腔積液增加形成腹水。各種藥物治療腹水不能消失，越積越多，若不引流釋放腹水將形成頑固性腹水。

肝硬化腹水的診斷

肝硬化腹水的典型表現為大量腹水，腹部撐脹難忍，往往伴隨著全身液體外滲，出現下肢浮腫，顏面眼瞼腫脹，腹圍加大。肝硬化肝功能失代償期患者出現精神異常，如突然興奮多語、語無倫次，要注意肝昏迷的發生。血液化驗證實肝炎肝損傷，白蛋白下降，膽紅素上升，全血細胞減少等。影像檢查，彩超直接顯示大量腹水、肝臟各葉比例失常和脾臟腫大，肝臟纖維彈性增加等。CT平掃與增強顯示大量腹水、肝臟各葉比例失常，門靜脈增粗、胃底食管靜脈擴張、脾腎分流，還可以顯示門靜脈有無血栓、海綿樣變等。

肝硬化腹水只是一種癥狀，除肝炎肝硬化外，血吸蟲病、重癥病毒性肝炎、門靜脈和肝靜脈阻塞等都可能出現腹水。由于肝病發病隱匿，患者在肝功能代償期，多數沒有明顯癥狀，當進入肝功能失代償期，各類癥狀加重顯現，常有消瘦、腹痛、腹瀉、發熱、不規則出血、脾大等癥狀，腹水的出現，提示肝臟功能已進入失代償狀態和門靜脈高壓的存在。

肝硬化頑固性腹水的介入治療

內科治療：

補充白蛋白。肝硬化肝腹水還有一個很重要的因素就是肝臟合成的白蛋白減少，低白蛋白血癥是血漿滲透壓降低液體外滲，肝炎肝硬化患者要補充大量的優質蛋白，比如雞蛋、牛奶、瘦肉等。

排水利尿。利尿劑可緩解腹脹癥狀，但不能夠根治腹水，長期應用會導致水電解質紊亂。應用利尿劑排出的體液不僅是水分，還含有大量的電解質，如鉀、鈉、氯化物等。

排腹水。大量頑固性腹水腹脹難以忍受者，可考慮腹腔穿刺引流適量釋放腹水，這是一種姑息性治療方法，伴隨有白蛋白嚴重流失，如果白蛋白補充不及時或者營養狀態差，可能會加速患者體質衰竭，要嚴控腹水釋放總量。

介入治療：

肝炎肝硬化頑固性腹水，應盡早進行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS），以避免腹腔穿刺引流釋放腹水引發腹水感染。TIPS可以消除腹水，預防腹水感染危等。另外，肝硬化胃底食管靜脈曲張破裂大出血，應盡早行TIPS來降低門靜脈高壓，消除食管胃底靜脈曲張破裂大出血的隱患。

TIPS是一種有效緩解肝硬化門靜脈高壓的介入治療技術。在20世紀70年代發明于歐洲，在20世紀90年代被引入中國，TIPS在短期內緩解門靜脈高壓、消除頑固性腹水、控制食管胃底靜脈曲張破裂大出血發揮了不可替代的作用。由于內支架分流管的再狹窄率，致使長期治療效果不佳，TIPS也一度陷入非議之中，隨著專用覆膜內支架的開發與應用，普及推廣TIPS治療門靜脈高壓、消除頑固性腹水和控制消化道大出血的時機已經到來。目前，在不少二級醫院都有了成功開展TIPS技術的經驗。

TIPS是在X線透視導引下，穿刺頸靜脈依次經右頸靜脈、無名靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈到達肝靜脈，使用專用肝內穿刺套裝，從肝靜脈跨越肝實質穿刺入門靜脈，建立肝內肝靜脈與門靜脈主要分支之間的內支架人工分流通道，有效降低門脈高壓、促進頑固性腹水吸收、控制和預防食管胃底靜脈曲張破裂出血。TIPS是目前治療肝硬化頑固性腹水的最佳方案，可以從根本上降低門靜脈壓力，改善肝腸循環，讓患者達到比較好的生活狀態。門體分流通路建立，門靜脈血流經分流通路回流，門靜脈高壓立刻得到緩解，可靠的療效得到國內外學者的廣泛肯定。