厘清表證概念以指導臨床

朱光

對于表證的認識，在中醫學中歷來有較多爭議，也存在概念不嚴謹、界定不清晰等問題。中醫學術、臨床界卻時常因其概念不嚴謹、標準不清晰而造成誤解，以至于成為學習過程中的疑點與難點。

表證的概念首見于《傷寒論》（其中還使用類似的“外證”一詞），指的是太陽病的初期征象。后世醫者則把其列為辨證“八綱”之一，作為專用術語用以標識病變部位，限指外邪侵襲肌表時產生的證候。而在現行教科書中，關于表證的表述卻有不少值得商榷之處，存在著概念不嚴謹、界定不清晰、認識不一致的問題，令人莫衷一是、無所適從。茲就此做一梳理分析，以正于同道。

表證病位

表證的部位在肌表，一般指皮毛、肌腠、經絡或官竅等。這是由外邪侵犯的方式決定的。外感邪氣由外入里，其途徑無外乎從皮毛而入、從口鼻而入與直中。直中者因邪氣直接入里，顯然不屬于表證的范疇。如此與表證有關者有皮毛、口鼻兩個途徑，而邪犯皮毛者自不待言，邪犯口鼻者是否還涉及肺？足太陽經脈從頭走足，布行于背部，是身體抵御外邪的重要屏障，為人身之藩籬，故有“太陽主表”之稱。當外邪來犯，太陽經自然首當其沖，衛營二氣運行受礙，所做出的反應即為表證。

此如《傷寒心法要訣》記載：“表證，謂寒邪在表……太陽經主表，故曰表證。”而五臟之中，肺居上焦，猶如華蓋，“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉”（《靈樞·決氣》），且“肺之合皮也，其榮毛也”（《素問·五臟生成篇》）、“肺主一身之皮毛”（《素問·痿論》），由此說明肺可輸精于皮毛，宣衛氣以固表，司腠理之開闔。故而邪由口鼻犯肺，皮毛也可應之，但其病位在肺而不在表。比如清代醫學家葉天士曾說“溫邪上受，首先犯肺”（《溫熱論》），清代山陽醫派的創始人吳鞠通亦云“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”（《溫病條辨》）。葉天士、吳鞠通之說法，所方病位有在臟在經之異，其別實大矣。溫邪犯肺則病在里，主要影響肺之宣降;溫邪犯手太陰肺經則病在表，循經之走行而傳變。有學者認為，這應是吳氏意欲將溫病辨證劃入仲景辨證體系所致的結果。

其實，中醫學所言之病位包含兩種情況，一是病變所在的部位，比如風寒侵襲，首犯太陽經，病位即在肌表;二是病變反應或表現的部位，比如溫邪自口鼻而入，首先犯肺，皮毛應之。

表證病因

關于表證之成因，東漢末年著名醫學家張仲景明確指出由外感風寒而致。明代著名醫學家張景岳則認為是六淫邪氣，謂“表證者，邪氣之自外而入者也。凡風寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也”。這一觀點被《中醫診斷學》采用，但中醫教科書于近些年在六淫之外又加上了疫癘之氣。

六淫之邪引發表證，乍看似無異議，但稍加分析即不難發現，表證其實并非六淫皆有。風邪具有輕揚開泄、向上向外、善動不居的特性，因而往往作為先導，承擔著開路先鋒的角色，其他邪氣則相隨跟進，乘虛而入。致病形式也多為兩種病因相合，比如風寒、風熱、風濕、風燥等，甚或可見3種病因相合，比如風寒濕、風濕熱等。由此可知：一是風邪是表證的首要或基本成因;二是根據邪氣的致病特點，只有風挾陰邪如寒、濕方可引發表證，而風挾陽邪，如火、暑、燥一般不會出現表證反應。

至于疫癘之氣，是指一類具有強烈傳染性的溫毒之邪，致病呈一派熱盛之象，易于傷津、擾神、動血、生風。盡管其起病之初也會有肌表的異常反應，但并非邪在肌表，因而不屬于表證。

表證癥狀

表證的確認自然離不開臨床表現，但至今業內并未形成一個達成共識的診斷依據或標準，以至于醫者臨證判定所依不一，自行其是。一種觀點是，《傷寒論》中的太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，即為表證的診斷標準。尤其是“惡寒”癥狀，更是判斷表證存在與否的必備癥狀，甚至有“有一分惡寒，即有一分表證”的說法。另一種觀點是現行《中醫診斷學》所列舉的“證候表現”：新起惡風寒，或惡寒發熱，頭身疼痛，噴嚏、鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。

太陽病是太陽所主肌表與經絡感受外邪（主要是風寒）而發生的疾病，病邪新感，皮毛應之，正邪交爭于體表，營衛功能失調，這應是表證的形成背景或本來面目。而《中醫診斷學》所述顯然包括了皮毛與口鼻兩個感邪途徑的反應，其證候表現與內科病證中的“感冒”無異，把與肺失肅降相關聯的咳、喘等也視為表證的內容無疑不妥。

不過，兩種觀點都強調的“惡寒”，應是表證的特征性表現。關于怕冷，中醫學有惡寒、畏寒之分。惡寒者，即如張仲景所述之“嗇嗇惡寒，淅淅惡風”（一般認為，惡風即惡寒之輕者，表現為有風則惡，無風則安），是指得溫而怕冷不減，多見于病時，由寒氣凝滯，遏阻衛陽而致;畏寒者，是指得溫而怕冷緩解，多見于平時，由陽氣虛衰，無力溫煦而致。

至于溫病初期出現的“微惡風寒”，有學者謂之“溫病表證”。因溫熱之邪不會凝束衛氣，不可能導致典型的惡寒，而應是溫邪熏擾，肺失清宣，衛行受礙所致，并非表證。其實吳鞠通已認識到這一點，謂“傷寒之惡寒，太陽屬寒水而主表，故惡風寒也;溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風寒也”（《溫病條辨》）。但從吳氏的自注來看，既言溫病初期本身也會出現“惡寒”，又說“惡寒”是兼有外寒，顯然前后矛盾，直接影響了其對治法的理解與確定。

表證治療

表證起于外感，治當遵照“其有邪者，漬形以為汗;其在皮者，汗而發之”（《素問·陰陽應象大論》）的原則，予以發汗解表，即通過發汗使肌腠開張，邪隨汗出，表證自除。這是中醫學祛邪思路的具體體現，即予邪出路、因勢利導。關于如何解表，張仲景為后世樹立了典范。他對外感風寒所致的太陽病進行了細致入微辨證，寒偏盛者謂之傷寒（或稱太陽表實證），風偏盛者謂之中風（或稱太陽表虛證），并據風、寒之偏分別出具了辛溫解表的麻黃湯、桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。

至于溫病出現的在表癥狀，比如“發熱，微惡風寒，無汗或有汗不暢”等，中醫時常作為風熱表證或衛分證而治以辛涼解表，各種版本的《方劑學》教材都把銀翹散作為代表方。但對照“凡用解表藥為主組成，具有發汗、解肌、透疹等作用，可以解除表證”的定義，銀翹散作為解表劑則顯得不合適，因為其作為君藥的金銀花、連翹并非解表藥，且性味甘寒或苦寒而非辛溫，何言辛涼解表？為圓其說，另有學者硬是將薄荷、牛蒡子“安排”為君藥，用以辛涼透表、疏散風熱、清利頭目、解毒利咽。還有學者據本方所主之證，及“風淫于內，治以辛涼，佐以甘苦”（《素問·臟氣法時論》）之論，提出本方當以豆豉、荊芥、薄荷為君以疏風解表。如此似有強詞奪理之嫌，使該方顯得名實不符。其實，銀翹散根本不是解表劑，其基本作用就是清肺熱。同樣，被作為辛涼輕劑的桑菊飲，用藥也以寒涼為基調，功用是清熱宣肺，言其疏散風熱也屬牽強。

由此可知，臨床習稱的辛溫解表與辛涼解表，其實語境并不一樣：一是所解之表所指不一。辛溫所解之表由風寒侵襲皮毛、肌腠、經絡而致，辛涼所解之表則由風熱（或溫邪）犯肺、外合受礙所致。二是解表的方式不同。辛溫者意在發汗達邪，邪祛而表解;辛涼者則通過清熱宣肺，解除肌表之癥。如此將二者對比，自然會引發爭議。至于葉天士所言之“在衛汗之可也”，曾任北京中醫藥大學（原北京中醫學院）終身教授、溫病教研室主任的趙紹琴先生認為“汗之絕非發汗之法，它不是方法，而是目的”。溫病學家也都強調溫病不可發汗，正如吳鞠通說“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”

關于表證尚存在著諸多爭議，而造成這一現象的根本原因在于對表證的定義不嚴，失之寬泛。就目前關于表證的應用情況看，一是作為區分病位深淺的相對概念，任何一證可以說是表證，也可以說是里證，并無多少實際意義。二是作為外邪侵襲肌表的專用術語，筆者認為還是應回歸《傷寒論》所言之本義，添加疫癘之氣作為表證的病因而拓寬表證的范圍，只能徒增概念混亂。