替格瑞洛對急性心肌梗死PCI術病人血小板功能及微循環血流的影響

急性心肌梗死(AMI)是一種臨床上多發的心肌壞死性疾病，病人多為心肌血流中斷，冠狀動脈粥樣硬化及血小板聚集為生理病理基礎，并有劇烈的胸口疼痛，死亡率較高[1]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是臨床上治療AMI的主要方法，PCI能夠幫助恢復心肌血流灌注，減少心肌缺氧缺血導致的損傷[2]。然而，由于AMI病人血小板激活、聚集，加上PCI手術導致的血管內皮損傷，容易導致血栓形成，誘發二次心肌梗死。在PCI術前應用抗血小板藥物可抑制血小板的活性，減少術后并發癥的發生。替格瑞洛是一種新型的抗血小板藥物，其不需要催化酶生物轉化就可以發揮抗血小板作用，并能明顯改善冠狀動脈血流速度，減輕AMI病人心肌損傷[3-4]。因此，本研究采用替格瑞洛對急性心肌梗死病人進行PCI術前治療，以期減少血小板聚集，改善冠狀動脈微循環，提升PCI術治療效果并減少術后并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年3月在我院行PCI術的70例AMI病人。納入標準：①符合急性心肌梗死的全球統一診斷定義標準[5]；②發作至入院治療≤6 h；③納入研究前未采用相關治療；④為首次發病；⑤對本研究內容知情且簽署知情同意書。排除標準：①存在病毒性心肌炎、瓣膜性心臟病等心臟基礎病病人；②肝腎功能異常病人；③合并惡性腫瘤病人；④對本研究所用藥物過敏病人；⑤合并全身感染性疾病病人；⑥不能配合完成此次研究或研究過程中失訪病人。將70例AMI病人隨機分成對照組和觀察組，每組35例。對照組：男18例，女17例，年齡48～79(65.8±3.5)歲；觀察組：男20例，女15例，年齡50～80(66.3±3.7)歲。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組病人均在入院后立即進行治療，均口服阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司生產，國藥準字：J20080078)300 mg。對照組口服氯吡格雷(法國Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC公司生產，國藥準字：H20100750)600 mg。觀察組口服替格瑞洛(瑞典AstraZeneca公司生產，國藥準字：H20120486)180 mg。PCI手術采用橈動脈或股動脈入路，手術中給予動脈鞘注射6 000～8 000 U肝素(成都百裕制藥股份有限公司生產，國藥準字：H20150010)，根據病人病情置入支架，并根據情況使用血栓抽吸導管，病人有慢復流或無復流情況可酌情給予硝酸酯類藥物。

1.3 觀測指標

1.3.1 心肌酶譜及心肌肌鈣蛋白I(cTnI) 所有病人在藥物治療前和PCI術后抽取空腹狀態靜脈血5 mL，3 000 r/min離心分離上清，采用日本AU2700全自動生化分析儀及速率法檢測α-羥酸脫氫酶(HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)和cTnI水平。試劑盒購自北京中生生物工程技術公司。

1.3.2 血小板功能 所有病人在藥物治療前和PCI術后抽取空腹狀態靜脈血5 mL，采用血管擴張劑刺激磷蛋白檢測血小板反應指數(PRI)，并采用血小板功能分析儀檢測血小板最大聚集率(MPAR)。

1.3.3 微循環血流 PCI術后，所有病人通過心肌灌注(TMPG)分級和心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級標準判斷心肌血流微循環情況。TMPG分級標準：0級，相關區域心肌無造影劑；1級，相關區域造影劑緩慢出現，顏色較淡；2級，造影劑迅速出現，且3個心動周期內無法清除；3級，造影劑迅速出現，3個心動周期內迅速排空。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心肌酶譜和cTnI水平比較 PCI術前，兩組病人HBDH、LDH、cTnI比較差異無統計學意義(P>0.05)；PCI術后，兩組HBDH、LDH、cTnI均較PCI術前明顯降低(P<0.05)，且觀察組HBDH、LDH、cTnI均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數 HBDH(U/L) PCI術前PCI術后t值P LDH(U/L) PCI術前PCI術后t值P觀察組35510.4±27.6271.5±17.942.9640.000403.9±33.7165.3±15.538.0540.000對照組35505.7±29.0403.3±22.421.1280.000406.6±29.2268.4±19.623.2480.000t值0.695-27.194-0.358-24.409P0.490 0.000 0.721 0.000組別 cTnI (μg/L) PCI術前PCI術后t值P觀察組18.9±3.26.5±1.121.6800.000對照組19.2±3.510.4±1.713.3800.000t值-0.374-11.395P 0.709 0.000

2.2 兩組治療前后血小板功能比較 PCI術前，兩組病人PRI和MPAR比較差異無統計學意義(P>0.05)；PCI術后，兩組PRI和MPAR均較PCI術前明顯降低(P<0.05)，且觀察組PRI和MPAR明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數 PRI PCI術前PCI術后t值P MPAR PCI術前PCI術后t值P觀察組3570.5±10.747.5±10.69.0340.00060.5±6.740.1±4.315.1600.000對照組3568.3±11.556.4±9.44.7400.00060.1±5.247.8±4.611.4810.000t值0.829-3.7160.178-7.234P0.410 0.0000.860 0.000

2.3 兩組PCI術后血流微循環情況比較 PCI術后，觀察組TMPG分級和TIMI分級均明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI術后血流微循環情況比較(±s) 單位：級

3 討 論

目前PCI是治療急性心肌梗死的首要手段，PCI能夠幫助改善病人心肌缺血狀況，疏通冠狀動脈，減輕心肌損傷[6]。而血小板的活性激活和聚集效應在急性心肌梗死的發生和發展過程中起著關鍵性的作用[7]。PCI術后AMI病人的血小板仍處于持續活化狀態，導致其在冠狀動脈支架內大量聚集和黏附，容易出現術后冠狀動脈支架血栓，導致PCI術后無復流，影響手術的治療效果和心肌血流微循環再灌注。因此，臨床上在PCI術前應用抗血小板藥物進行輔助治療，以減少血小板活化和聚集。氯吡格雷是常用的抗血小板藥物，其抗血小板作用較為顯著，但需要在體內經過同工酶催化才能發揮作用，難以在較短時間內發揮作用。替格瑞洛是近期應用于臨床的新型抗血小板藥物，進入機體后能夠短時間的發揮抗血小板作用[8-9]，在AMI的急診治療中效果更加理想。

心肌酶譜HBDH、LDH、cTnI是臨床上評估心肌細胞損傷程度的重要指標，在AMI病人的治療過程中具有一定的指導意義[10]。由于AMI病人的缺血性損傷會導致心肌細胞破裂、凋亡，導致血液中心肌細胞胞漿中的心肌酶明顯升高。本研究結果顯示，治療前兩組病人HBDH、LDH、cTnI比較差異無統計學意義(P>0.05)；PCI術后，兩組病人HBDH、LDH、cTnI均明顯降低，且觀察組HBDH、LDH、cTnI均明顯低于對照組(P<0.05)。提示替格瑞洛應用于AMI病人PCI術前干預能明顯緩解心肌細胞的損傷狀況。研究認為，替格瑞洛能夠降低丙二醛(MDA)含量，清除自由基并增強超氧化物歧化酶(SOD)活性，從而減少冠狀動脈細胞損傷，發揮保護心肌細胞的作用[11]。

在AMI治療過程中，對于血小板功能的抑制作用是療效好壞的關鍵。PRI最早由Wu等[12]提出，其在心肌梗死或腦缺血病人的藥物治療及評價中具有較高的應用價值。PRI法有著不需要使用誘導物，測得數值相對穩定及測定相對簡單等優點。MPAR能夠客觀反映血小板對各種誘導劑的反應，也是臨床上抗血小板治療和抵抗作用監測最常用的實驗指標[13]。通過PRI和MPAR能夠很好地反映血小板功能，為替格瑞洛的臨床療效評定提供有效參考。本研究結果顯示，治療前兩組病人PRI和MPAR比較差異無統計學意義(P>0.05)；PCI術后，兩組PRI和MPAR較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組PRI和MPAR明顯低于對照組(P<0.05)。提示相對于氯吡格雷，替格瑞洛的抗血小板作用更加顯著。臨床研究發現，替格瑞洛主要通過腺苷發揮抑制血小板聚集作用，能夠延緩紅細胞對腺苷的提取作用，促進腺苷長時間地發揮作用[14]。腺苷是一種強效血小板聚集抑制劑，在心肌缺血時應用腺苷可保護心肌，增強細胞的抗氧化作用，并減少冠狀動脈內皮細胞損傷，保護冠狀動脈血流微循環。

TMPG和TIMI分級是冠狀動脈造影中評估血流灌注情況的常用指標，TMPG主要反映心肌的血流灌注情況，TIMI則反映冠狀動脈中的血流灌注情況[15]。本研究發現，PCI術后，觀察組TMPG分級和TIMI分級均高于對照組(P<0.05)。提示替格瑞洛在AMI病人PCI術前應用能夠有效改善病人的冠狀動脈和心肌血流微循環，減少術后無復流發生。PCI術后無復流是指AMI病人再灌注治療后，血流明顯變緩，TIMI分級小于Ⅲ級，心肌仍存在缺血狀況，容易導致梗死進展、充血性心力衰竭等，影響病人的預后[16]。替格瑞洛可提高機體內源性腺苷功能，并在短時間內提高冠狀動脈血流，相比于氯吡格雷效果更加顯著。本研究未對替格瑞洛和氯吡格雷的臨床安全性進行比較，兩種藥物臨床治療的風險作用還需進一步研究。此外，本研究樣本數較少，影響因素較多，需要進一步擴大研究來進行驗證。總之，替格瑞洛治療PCI術前急性心肌梗死能夠顯著改善病人心肌酶譜水平，有助于抑制血小板聚集，并改善病人的微循環血流。