高血壓中醫證素辨證體系研究探析

李建橡1，馬曉聰，李芳艷1，趙 媚3，白法文1，岳桂華

證素(syndrom element，SE)及其概念是由湖南中醫藥大學朱文峰教授首次提出的。其認為證素為證的要素，是構成證名的基本要素，包括病位證素和病性證素[1]。證素是在中醫四診辨識基礎上確定疾病的病位和病性，是構成“證名”的基本要素[2]。證素是組成證候的最小有效單位，證候可揭示疾病的病位、病性、發展趨勢等病機本質，是確定疾病治法和處方遣藥的依據。在疾病發展過程中，亦可根據證候變化，隨時調整方藥。不同證素可組成各種“證候”，各階段證候組合反映了疾病全過程的動態演變。高血壓是一類多元多因素影響的復雜性疾病[3]。中醫證素對高血壓是如何認識、如何理解、如何進行辨證論治？現就中醫證素對高血壓的認識及辨證體系進行研究，試圖探討中醫證素辨證體系對高血壓的治療及預防思路。

1 中醫證素辨證體系

證素辨證體系及概念由朱文鋒教授提出。辨證論治是中醫臨床診斷治療疾病的思維方法和過程，是中醫學理論體系基本特點之一?！氨孀C”是在中醫學理論基礎上，對證候(有內在聯系的癥狀、體征等)進行綜合分析，認識其本質-證素，并做出準確證名診斷的思維認識方法和過程。證素是疾病發生發展過程中辨證的基本要素，證素辨證體系研究的內容主要包括如何規范、量化800個臨床信息，規范50項證素以及研究其基本特征、鑒別和組合規律，還有由不同證素組合成約150個常見證的中醫臨床診斷標準及鑒別方法，其中最主要的是全面系統研究癥狀與證素之間的計量關系，即明確每一癥狀在證素發展形成中的重要性。證素辨證體系的辨證模式，就是根據癥狀、體征等臨床信息來識別證素，然后由不同證素組合做出證名診斷；其辨證特點思維層次分明，有據可依，有理可循；基本原則是以癥為據，從癥辨證。

2 中醫證素與高血壓

高血壓病在中醫學無明確的病名，與中醫“眩暈”“頭痛”關系密切，病變臟腑與肝、脾、腎等相關，主要病理因素為風、火、痰、虛；病性屬本虛標實，其特點是以陰虛為本，陽亢為標，瘀血貫穿始終[4]。臨床流行病學研究亦為上述理論提供了一定依據。從病性證素論治高血壓，風、火、痰、虛為主要病理因素，在高血壓發病發展中起重要作用。臨床流行病學通過提取公因子的方法，發現高血壓主要的病性證素是瘀、虛、火(陽亢)、痰[5-6]。

3 高血壓證素辨證思路與方法

舉例：病人，男，50歲。2017年12月20日初診。病史：病人反復頭痛10余年，發作頻繁，發則疼痛難忍，伴有惡心嘔吐不適，曾予止痛藥治療，然而效果不佳，持續多日不能止，多發作于過勞、受寒或情緒郁怒等情況下。期間歷經中西醫診治未愈，西醫診斷為血管神經性頭痛。近因天氣寒冷，憂思太過而發，初始以前額及眼眶脹痛為主，繼則頭頂及前額兩側劇痛難忍，如錐、如刺、如裂，伴視力模糊、羞明畏光、畏寒怕風、頻頻惡心嘔吐、口苦，曾用鹽酸布桂嗪片(強痛定)、麥角堿、鹽酸哌替啶(杜冷丁)不能止痛。中醫舌脈診：舌暗赤，舌下絡脈淡紫、粗長而怒張，舌苔白滑，弦緊；頭維、印堂及百會穴有壓痛，體溫及血壓正常。四診合參，證屬血瘀夾寒之證。

第一步，根據“四診”收集的資料將病人的癥狀，縱向列出，如圖1中間一列，圖中1上面部分灰色背景為病人既往史，下面綠色背景部分是當前癥狀，為辨證所用資料。

第二步，定病性、病位、病勢，按照以癥測證的方法，將每個癥狀所能提示的病位、病性全部列出(如圖1所示)。

第三步，定量，根據對應癥狀的多少計算每個證素的得分，有幾條線就得幾分(括弧里面箭頭前面的分值)。

第四步，按診斷學中“一元論”(能用單一機制解釋就不用雙重機制解釋)的原則綜合分析。用高分的證素逐項排出低分的證素，如圖1中，病人既往史中病位證素有兩個心脈和肝，初始得分都是2分，確定既往的病位是心脈、肝；病性證素有3個分別是血瘀、氣滯、氣虛，初始得分分別為1分、2分、3分，就嘗試用最高分的氣滯去排出其他兩項，結果寒癥能解釋血瘀對應的癥狀，所以寒癥能解釋血瘀的病機。那么他們的重要性就以修正后的得分(箭頭后面的分值)為準，以判別其輕重緩急。綜合分析病人既往病位在肝、腎，病性為血瘀夾寒。病人當前的癥狀(圖中1綠色背景的部分)，按照上面的規律進行，最后得出病人的病位證素是心、肝、胃、腎。病性要素為血瘀夾寒。結合證素得分的多少及病情的緩急，綜合為現代傳統的證名：肝腎不足、血瘀夾寒。由此可見，中醫的辨證是在采集主觀資料基礎上完成，根據證候而做出證素判斷，證型診斷隨證素的變化而變化，辨證的實質與核心就是辨證素。證型都是由證素組合而成，證素判斷有賴于癥狀、體征等。中醫臨床治療疾病過程中，癥狀、體征等隨病情發展變化，而任一癥狀、體征等都是為了辨別證素，只要能準確判斷證素，可以通過有限的證素組合無限的證候和證型。

圖1 高血壓辨證

4 高血壓中醫證素辨證體系

證素辨證體系不應局限于傳統中醫四診辨證論治疾病的過程，應靈活運用，促進量變與質變過程。由此，應通過“量”的客觀指標和現代成熟的軟件技術為中醫辨證服務，推動中醫辨證的現代化與持續科學發展，體現中醫辨證的客觀性、標準性、規范性和科學性，從而逐步完善證素辨證體系。證素辨證體系用于高血壓等疾病的辨證，能靈活地辨別處理各種中醫臨床現象，準確判斷高血壓病證型，靈活使用中醫經方或在其基礎上加減，在實踐中發揮了特殊的優勢。近年來，高血壓中醫辨證論治研究取得了一定成就，但高血壓的證素辨證主觀性大，沒有統一的標準，使高血壓的中醫證素研究缺乏可信度、可比性，從而制約了中醫在高血壓臨床上的治療。目前，高血壓中醫證素辨證相關理論體系沒有統一標準，這嚴重影響了高血壓中醫臨床規范治療。高血壓證素辨證體系遵循“基于證候，辨識證素，組成證名”的辨證原則，全面收集高血壓常見證候，并進一步規范，選定通用證素，明確證候與證素間的復雜關系，由病位證素與病性證素靈活變動組成證名，從而形成一個適用于高血壓的“證素辨證體系”(見圖2)。

圖2 高血壓的證素辨證體系

5 小 結

辨證論治是中醫臨床診斷和治療疾病的最重要手段，是中醫臨床診斷治療疾病的思維方法和過程，其中辨證是確定治療方法的前提和依據?！白C”和“方”是現代中醫學發展研究的重點內容，中醫證候的研究更是重中之重，已經成為中醫臨床研究工作的前沿領域，并且對證候規范的迫切性越來越突出。目前中醫高血壓證素缺乏統一的診斷標準。明確規范的證候(名)，是建立規范的診斷標準和療效判定標準的保證。有據可依，有理可循，亦是中醫學現代化可持續發展的保證。申春悌等[7]認為，高血壓的病位證素主要是心、肝、腎；病性證素則以陰虛、火熱、陽亢、痰為主。王嘉麟等[5]通過臨床研究表明高血壓病單一證素以火、瘀為主，二證素組合中，低中危組以痰+氣虛居多，(極)高危組以瘀+火熱為主。張志辰等[8]發現高血壓病低危、中危、高危3組病人證素分布均以瘀最為多見，其次為火或熱。臨床療效的關鍵是辨證準確與否，而證素是辨證的核心。中醫提高療效的途徑在于提高辨證論治的準確性，提高辨證論治的準確性在于掌握證候要素。朱文鋒教授提出的“證素辨證學”，是中醫辨證規范化的發展的基石，發揮了積極的作用；其在中醫臨床實際運用中重復性好，同時又能把握住疾病和體質的個體化特征，為循證中醫藥的發展提供機遇。證素辨證體系的創立，是中醫證候學發展研究的重大突破。既解決了長期以來中醫證候規范化困惑的難題，亦是中醫學現代化可持續發展的保證。在高血壓上的發展和運用過程中，中醫證素及證素辨證有助于認識和把握高血壓本質，有助于高血壓證候的規范化研究，有助于高血壓發展過程中證候變化的研究，為高血壓的中醫臨床研究提供了理論支持，對提高中醫療效具有重要的現實意義。