董湘玉運用小柴胡湯加減治療郁證性痞滿驗案賞析

陸文文，梁京京，張 超，陳 顏

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州省中醫院肝膽、脾胃病內科，貴州 貴陽 550001）

痞滿依照部位劃分為上、中、下三焦痞滿，古代醫學大師早己認識到七情內傷、氣機壅滯對痞滿的影響。戰國時期《靈樞口問》云:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。闡述精神情志因素對五臟六腑皆有影響，臨床諸多非臟器性病變的臨床癥狀及自覺不適癥狀一般都是情志不舒、氣機不暢的外在表現。“今之人不知憤怒驚恐悲哀而損其身，憂愁思慮以傷其氣，故人之病，多從氣而生,致有中滿腹脹，積聚喘急。”明代《壽世保元諸氣》，如是記載，因憂悶思患積于胸腹，上下欠亨，氣機不暢，或臟腑功能內損所致。患者不明七情六欲對臟腑致病影響，且個人性格難以改變，郁悶情緒持續潛伏，情志致病易被忽視。董湘玉教授從事消化系統疾病、身心疾病40余年，積累豐富臨床經驗，善于總結把握兩者病機的轉化關系，運用中醫經方，形成自己治療郁證痞滿的特色和優勢。董老認為郁證痞滿的病因以七情內傷為主，其基本病機為樞機不利、氣機壅塞，治療以“疏肝、理氣、消痞”為法，基礎方藥用小柴胡湯加減。

1 方義解釋

小柴胡湯[1]出自醫圣張仲景的《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗七味藥組成，該方以“和解少陽、調理氣機”為法，“流水不腐,戶樞不蠹”深刻說明了條暢氣機的重要性。方中柴胡原方用藥8兩，為君藥，主疏肝解郁、升舉陽氣之功，主治病位在心腹部，“去胃腸中結氣，消飲食停聚，寒熱邪氣，推陳致新”，（《神農本草經》）。黃芩用藥3兩為臣藥，其性苦寒，主清胸腹蘊熱以除煩。黃芩、柴胡合用,意在發散升陽、宣清退熱并行,共解少陽半表半里之邪。半夏其與柴胡合用則助柴胡升舉陽氣,其與黃芩相配，又能助黃芩發揮降逆退熱之效,故為佐藥，以助君臣藥攻邪之用。人參、甘草具有健脾培元、益氣和中之效，其合用旨在增強人體正氣,輔助驅邪外出，御邪且不傷正，亦為佐藥。生姜、大棗使營衛協調，固護胃氣，大棗生津益氣、滋補，兼生姜降逆止嘔之功，使正勝邪退,扶正不留邪，為使藥。如此組方，使氣機有上通下達，表里通暢之功效。機體亦能情志條暢、正勝不留邪。且其在調理脾胃與肝之時，亦有“見肝之病,知肝傳脾，當先實脾”之義。注重益氣健脾、疏肝和為胃，驅邪與扶正同治。本方原為傷寒少陽證、婦人中風證，熱入血室證主方[1]。在現在臨床運用中，痞滿、腹脹、肋間神經痛、腦-胃腸神經功能紊亂、膽囊炎、膽石癥、癔癥、焦慮癥等屬于肝膽氣郁，肝脾不和者，也常用本方治療。

2 病案舉列

周某，女，職員，32歲，2019年12月12日首診。主訴:胸腹痞脹滿悶不適持續半年，時輕時重，10天前加重伴口苦咽干，不欲飲食，體重下降。刻下癥見:面色稍黃，形體較瘦，睡眠較差，查舌邊尖紅苔薄黃，脈弦，既往情志不舒，喜噯氣，善太息。追問其10天前有無特殊事情發生，訴因與人爭吵上癥復發加重，且目前被工作關系、家庭關系困擾。結合患者病史、主癥、體征、舌脈象及既往情志狀況，診為郁證性痞滿，肝胃不和證。治以“疏肝行氣，和胃消痞”為法。方用小柴胡湯加減：柴胡20 g，半夏12 g，太子參12 g，甘草6 g，黃芩20 g，生姜12 g，酸棗仁20 g，烏梅12 g，麩炒枳殼20 g。12月26日二診，訴前證皆明顯好轉，偶有多夢易醒，查舌紅苔黃，脈弦數，呈現出熱象的趨勢，守原方加酸棗仁10 g，黃連9 g，炒川楝子10 g，木香12 g，7劑后，諸證基本已無。患者再診，要求以原方繼服一周，以鞏固療效，后電話隨訪訴痊愈，情志舒暢，體質量增加。

按：痞滿是臨床上較常見的癥狀，主要出現在脾胃、肝膽及十二指腸病變等多種疾病的不同階段[2]。其主要病機[3]為中焦氣機阻滯，脾胃升降失職，而出現脘腹滿悶不舒為主癥的病癥，但該患者青中年女性，既往情志不暢，且在與人爭吵后痞滿復發加重，診斷為郁證痞滿，故責之于少陽肝膽樞機不暢、抑郁不升而終致脾胃中焦氣機阻滯，升降失職發為痞滿。故董老運用小柴胡湯為基礎方以和解少陽使肝膽之氣疏泄調暢，則六腑之氣通達無阻；加烏梅，其性平和，味酸、澀且能生津，以促其胃口；加麩炒枳殼，其性苦、辛、酸，歸脾胃經，以理氣寬胸，行氣解郁、導滯消痞；酸棗仁養心安神、生津，以改善其睡眠質量，緩解口苦咽干癥狀。復診時主癥較前好轉，而見舌紅苔黃，脈弦數的熱像，考慮有氣郁化為火郁之趨勢，故予加用清熱燥濕之黃連以清臟腑之熱；眠差減輕，癥狀偶發，故予加用酸棗仁1包鞏固療效；另加用炒川楝子、木香以鞏固原方疏肝理氣解郁之功效。

3 討 論

在中西醫學研究中認為抑郁癥型胃腸道痞滿疾病相當于由內在的精神和心理因素相互作用引起的包括腦-胃腸道中樞神經功能紊亂、功能性腹脹、功能性便秘、吞氣癥、腸胃道易激綜合癥等多種功能性的胃腸道消化系統疾病，以及部分神經衰弱、癔癥、焦慮癥、軀體化功能障礙等多種精神功能障礙性的疾病。與小柴胡湯的功效和主治郁證性疾病都有明顯相似，董老在治療郁證性痞滿時，把握其基本病機—樞機不利、氣機壅塞。即“氣郁”；若“氣郁”未得舒緩積聚日久致樞機不利，則肝不能行調暢氣機、維持血液運行和調節津液代謝之功，臨床可表現為氣郁化火生熱，血行不暢致淤，濕濁積聚成痰；脾胃氣機升降樞紐失和，脾不能散布津液，運化水谷精微，胃不能受納腐熟、通利下降，臨床多見飲食停滯，食欲下降，頭暈目眩；其基本病機由“氣郁”轉為“血郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁”等多種病因病機[4]。故因“氣郁”致病患者臨床會出現各種肝膽、脾胃、腸道等臟腑相關臨床癥狀，所以董老在治療郁證痞滿時，講究從“氣”論治，使少陽肝膽之氣疏泄調暢，氣血得以正常流通運行，津液得以正常輸布，運用小柴胡湯為治療郁證痞滿的基礎方以理氣疏肝消痞。這也是遵從中醫診病從整體出發、治病求本原則的體現。