胃癌肝轉移合并肺奴卡氏菌感染1例診療探討

單崇武，李 晶，馮五金

（山西省中醫(yī)院脾胃病科，山西 太原 030012）

奴卡氏菌感染是一種少見且嚴重的感染，國內對于該病的報道尚少，常易被誤診為其它細菌感染、真菌感染、結核、惡性腫瘤等?，F將我院確診的1例肺奴卡氏菌感染病例報道如下。

1 病歷資料

患者，男，68歲，主因“進行性周身皮疹半年，吞咽困難1月，間斷咳嗽、低熱半月”于2018年7月4日入院。2011年11月因胃癌行胃部分切除術+周圍淋巴結清掃術，術后未化療。間斷口服埃索美拉唑及康彼申對癥治療。2018年1月出現背部對稱性紅色斑疹，伴瘙癢，當地醫(yī)院予口服強的松，1周后皮疹范圍擴大至周身及四肢，停用強的松，經抗病毒及外用藥物治療1月效果不明顯。2018年4月于北大一院確診“皮肌炎”，服強的松片（60 mg/日）、鈣劑、氯化鉀片及吉法酯片對癥治療。2018年6月出現吞咽困難，乏力，納差，于北大一院查r-GGT、ALP增高，予服熊去氧膽酸膠囊，繼服強的松并漸減量。近半月反復咳嗽、有痰不易咳出，伴低熱，體重進行性下降（20斤），經門診入院。入院癥見：精神差，周身散在紅斑，頸部密集型膿皰、破潰，咳嗽、咳痰色白，左側胸痛，低熱，時有焦慮，四肢乏力，雙下肢明顯，納食尚可，大便1～2日一行，質不干，小便量可，睡眠欠佳。

入院查體：T：37.8℃，P：104次/分，R：18次/分，BP：144/99 mmHg。惡液質，前胸、鎖骨周圍及雙側眉弓外側皮膚可見暗紫紅色皮疹，局部可見潰爛、結痂、毛細血管擴張、白斑。心界不大，心音有力，心率：104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。肺部：右肺叩診呈清音，左下肺叩診呈實音。右肺聽診呈清音，未聞及明顯干濕啰音；左下肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。腹部平坦，可見一長約15 cm縱行陳舊手術瘢痕。腹軟，壓痛（-），反跳痛（-），移動性濁音（-）。

入院后查血常規(guī)：WBC：18.8*109/L↑，NE:14.3*109/L↑，NE（%）：80%↑CRP：126.15mg/L↑，CK：19.0U/L，LDH：334.7U/L，腫瘤系列：AFP 2.16ug/L，CA125 126.40 u/mL↑，CA199 173.60 u/mL↑，CA50 29.09 IU/mL↑，肝功：ALB：25.4 g/L↓。胸部CT平掃（見圖1）：（1）右肺上葉、左肺下葉小結節(jié)，建議隔期復查； （2）考慮左肺下葉炎癥；（3）左側胸腔積液、葉間積液，左肺下葉部分肺組織膨脹不全；（4）少量心包積液；（5）所示肝臟多發(fā)腫塊，肝左葉肝內膽管擴張。

初步診斷：（1）發(fā)熱待診，（2）右下肺炎癥，（3）胸腔積液待診，（4）胃癌肝轉移，（5）皮肌炎，（6）低蛋白血癥。

入院后予靜滴莫西沙星注射液（0.4/日）5天，后聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3.0/次 q12h）11天抗感染，靜滴免疫球蛋白（10 g/日）4天，人血白蛋白（20 g/日）15天，調節(jié)免疫，糾正低蛋白血癥，靜滴鹽酸氨溴索化痰，口服泮托拉唑膠囊抑酸。強的松減量至7片（35 mg）/日。2周后體溫下降至正常，胸部疼痛明顯緩解，咳嗽明顯減輕，皮肌炎癥狀明顯緩解。復查胸部CT：肺部炎癥較前減輕，左側胸腔積液減少。肝臟轉移，腹部淋巴結轉移。暫停抗生素。2018年7月19日再次出現高熱39℃，無寒戰(zhàn)，無咳嗽，無咳痰，無胸痛。血培養(yǎng)（-），血常規(guī)：WBC：24.8*109/L，靜滴莫西沙星注射液（0.4 g）9天，體溫仍時有反復。后考慮不除外特殊條件致病菌或結核桿菌感染，予服利福噴丁膠囊（0.3/次）3天，靜點大扶康150 mg/日，3天。體溫37.5～39.2℃。多次復查血常規(guī)：WBC：11.1～22.2×109/L，NE%：85～91%。CRP：兩次血培養(yǎng)、痰液培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)均提示：未培養(yǎng)出致病細菌及真菌。遂行彩超引導下左側胸腔積液穿刺術，抽出米白色粘稠膿液50 mL，留置胸腔閉式引流管持續(xù)引流，膿液送培養(yǎng)示（見圖2）：蓋爾森基興奴卡氏菌。予亞胺培南/西司他丁鈉聯(lián)合丁胺卡那抗感染。1天后體溫下降，胸腔引流液10～50 ml/日。復查血常規(guī)提示白細胞下降。5天后再次膿汁培養(yǎng)示：蓋爾森基興奴卡氏菌。改磺胺復方磺胺甲噁唑（1.92 g、3/日）治療，3天后病情穩(wěn)定出院。

圖1 治療前后胸部CT

圖2 胸腔膿液培養(yǎng)

2 討 論

奴卡氏菌屬革蘭氏需氧放線菌，為腐物寄生性的非致病菌，免疫缺陷性疾病或長期應用皮質醇類激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素者可引發(fā)條件致病菌感染。該病菌主要通過呼吸道、皮膚傷口侵入人體，局限于某一器官或組織形成奴卡菌?。∟ocardiosis），以肺奴卡氏菌?。≒ulmonary nocardiosis）發(fā)病率最高[1]，表現為劇烈咳嗽、咳痰，繼而大量粘液黃痰，偶有血痰，胸痛、胸悶、氣短、納差、乏力、高熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀，為化膿性炎癥和膿腫形成。本病的發(fā)生和傳播與機體的抵抗力有密切關系。部分患者可血行播散至全身，累及腦組織[2]。胸部影像學檢查多為炎性浸潤、實變，單發(fā)或多發(fā)結節(jié)狀陰影，常有膿腫和空洞形成。病變以兩下葉多見，也可呈粟粒樣或彌漫性間質浸潤。由于臨床表現及影像學檢查缺乏特異性，常被誤診，導致病情反復且加重。本病的診斷主要靠病原菌培養(yǎng)及鑒定；由于奴卡氏菌生長較緩，檢出率不高，故需要多次、多部位采集標本進行病原菌培養(yǎng)，并延長培養(yǎng)時間。對于存在易感因素，經驗性抗生素治療無效的肺炎，需考慮本病的可能。本例患者有消化道惡性腫瘤病史，術后出現皮肌炎，長期口服糖皮質激素致機體免疫功能低下，故致奴卡氏菌機會性感染，形成肺炎、膿胸?；颊呷朐呵耙褜ΠY治療半月無效。入院后多次血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)均陰性，予經驗性抗生素治療2周肺部炎癥略有好轉，停藥后再次出現高熱、血常規(guī)白細胞升高，遂行胸腔積液穿刺術，抽出膿汁培養(yǎng)鑒定出奴卡氏菌，才得確診。提示及早行胸腔診斷性穿刺，直接抽取膿液做細菌學檢查，有助于盡快明確診斷。

肺部奴卡氏菌感染常發(fā)生于免疫力低下人群或糖皮質激素患者。如能及時診斷、選用敏感藥物治療，臨床預后良好。據報道奴卡氏菌肺部感染首選磺胺類藥物，還可選用β-內酰胺類、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、氨基糖甙類等對于病情較重的急性期患者應早期聯(lián)合用藥。且肺部感染者治療時間需持續(xù)用藥6個月以上。本例患者單純抗生素治療效果不顯，疑形成膿胸，胸腔穿刺引流術，不僅明確了診斷，也獲得了滿意療效。。