慶陽市中醫(yī)醫(yī)院內部控制體系及策略應對

■朱明霞

（慶陽市中醫(yī)醫(yī)院）

1 慶陽市中醫(yī)醫(yī)院基本情況

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院是一所三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，設置床位900張，工作人員780人，有臨床、醫(yī)技和行政職能科室68個，門診診室34個。有GE1.5T磁共振、64排CT等大型設備30余臺件，中型醫(yī)療設備50余臺件,能開展各類常見疾病中醫(yī)醫(yī)療及中醫(yī)非藥物傳統(tǒng)保健業(yè)務。其中，謝君國工作室屬于國家級名中醫(yī)傳承工作室，醫(yī)院目前是陜西中醫(yī)藥大學、隴東學院岐伯醫(yī)學院附屬醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學、甘肅中醫(yī)藥大學、甘肅醫(yī)學院的教學醫(yī)院。

2019年醫(yī)院業(yè)務總收入3億元，總資產(chǎn)4億元，被確定為現(xiàn)代醫(yī)院管理試點醫(yī)院，DRG付費試點醫(yī)院。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理試點的推進，醫(yī)院在章程的起草、管理制度的制定、人員薪酬待遇、各種精細化管理措施的落實上取得了一定的成績，但由于信息化建設比較落后，醫(yī)療管理手段還處于比較原始的狀態(tài)，財務管理也處在一種粗放的管理模式，尚沒有實行全成本核算，醫(yī)院內部控制還存在許多薄弱環(huán)節(jié)，管理水平和效能提高不夠，新一輪醫(yī)改加大了對醫(yī)院的監(jiān)管力度，而醫(yī)院50%的收入來源于醫(yī)保，由醫(yī)保付費引起的內部控制策略研討與實施擺在所有管理者的桌面。

2 經(jīng)營模式改變對醫(yī)院內控帶來的挑戰(zhàn)

DRG作為一種新的醫(yī)保付費方式，它融合了項目付費和總額付費，撬動了醫(yī)院管理的方方面面，不僅改變了醫(yī)院的運營模式，更是醫(yī)院管理模式的大變革。以往按照項目付費，醫(yī)院強調的是效果，而不注重節(jié)約，而按照DRG付費是用自己的錢為自己辦事,這就要求醫(yī)院講效果也講節(jié)約，這種模式的變化,對于醫(yī)療行為和管理思維帶來了變革。由于醫(yī)院的運營模式發(fā)生了變化，帶來了大量經(jīng)營和財務管理問題，圍繞財務管理產(chǎn)生的醫(yī)院內部控制策略顯得格外重要。

在這種情況下，醫(yī)院首先要核算病種真正發(fā)生的成本，在合理范圍內收治病人。醫(yī)院績效導向是和醫(yī)保付費績效相關的,三級公立醫(yī)院做一類和二類手術可能就沒有獎勵，三類和四類才有。財務部門要考慮如何將有限的資源管控到最佳狀態(tài)，不要讓醫(yī)保給醫(yī)院挖坑；質量控制部門要對診療全過程進行嚴格控制，保證不發(fā)生不合理的醫(yī)療行為；病檔部門保證不發(fā)生編碼錯誤，該收回的費用全部收回，同時財務人員要對資產(chǎn)負債表上所有的項目進行合理管控，保證不發(fā)生管理失誤，有效調整收入結構，對產(chǎn)生的費用進行精準分析，嚴格執(zhí)行預算管理等，使得醫(yī)院內部控制策略設計合理并有效運行，最大限度減少經(jīng)營風險。

3 醫(yī)院內部控制體系建設的應對策略

（1）推行總會計師制度，通過總會計師制度，來從管理層開始啟動，以推進醫(yī)院的內部控制環(huán)境的建設[1]。總會計師進入醫(yī)院的高層領導團隊，在建設內部控制體系，執(zhí)行內部控制說動實施的過程中，發(fā)揮主導與引領的關鍵性作用。在該中醫(yī)院內，總會計師發(fā)揮專家作用，與醫(yī)院領導班子一起，深刻領悟內部控制體系建設的必要性和合理性。作為高層領導，在醫(yī)院內部打造良好的內部控制環(huán)境。

（2）優(yōu)化業(yè)務流程，針對關鍵點重點控制。為了更好地實施內部控制活動，醫(yī)院首先對所有的經(jīng)濟業(yè)務流程進行仔細梳理，分析問題與風險高發(fā)法人關鍵點，對對這些關鍵點制定針對性的控制方案與控制目標。降低重要業(yè)務的錯誤發(fā)生概率，將隱患遏制在萌芽狀態(tài)。目前醫(yī)院根據(jù)運營管理實際情況，對 “三重一大”事項決策、重要崗位（出納、收費、采購、資產(chǎn)管理、預算管理）細化了管理規(guī)定，通過工作方式與流程的規(guī)范性，實現(xiàn)相互監(jiān)督、相互制衡的內部控制功能[1].。

（3）專家與領導共同分析經(jīng)濟活動高風險點，并實施強化控制。對醫(yī)院經(jīng)濟活動中的風險進行排查，制定風險預防、預警機制[2]。具體包括資金支付與審核方法，供應商采供詢價與選擇流程、付款申請與審批標準，重大經(jīng)濟事項決策，經(jīng)濟責任追責制度，退費執(zhí)行與審批等。針對以上崗位認真分析，確定風險點，制定有效的制衡措施加以控制。

（4）對業(yè)務風險點進行排序，根據(jù)醫(yī)院實際情況，選擇風險應對策略。在對經(jīng)濟業(yè)務活動進行排查、并構建風險預警機制之后，還要進一步完善風險應對策略。這需要結合醫(yī)院的實際情況來采取具備可行性的風險應對機制。根據(jù)醫(yī)院承受風險的實際能力和成本經(jīng)濟效應，對風險按照重要性原則作排序，制定風險應對策略，包括分散風險、轉移風險、承受風險等等，實現(xiàn)醫(yī)院內部的有效控制。

（5）不斷推進醫(yī)院管理制度的完善工作。制度是一切活動實施的基礎，內部控制必須依托良好的管理制度，才能在日常的業(yè)務活動中有條不紊的推進，并完成內部控制理念和標準與業(yè)務的相融合，從而實現(xiàn)內部控制體系的完善發(fā)展。醫(yī)院要進一步細化管理制度的建設工作，在對各項業(yè)務活動進行深入了解和分析的基礎上，制定具有先進性、科學性、合理性和可操作性的管理制度，從而保證內部控制的全面性、重要性、制衡性與適應性原則。

（6）崗位設置的科學合理性把握。重要崗位的設置是確保內部控制制衡性原則的基礎。各項經(jīng)濟業(yè)務活動，需要通過優(yōu)化崗位設置，或者實行輪崗制，來確保相互監(jiān)督和約束的有效性[3]。第一，減少部門設置交叉重復，降低業(yè)務相互推諉和效率低下的情況，節(jié)約人力成本。第二，保證各項業(yè)務的高效銜接聯(lián)動，有效監(jiān)督和制衡，達到管理效率的全面提升。

（7）加強內部控制質量的反饋與評估。通過內部審計與外部監(jiān)督，來對醫(yī)院內部控制質量做出考核評價。內部審計及時對重大事項和常規(guī)業(yè)務進行規(guī)范審計，及時向管理遞交審計報告，及時發(fā)現(xiàn)內部控制存在的問題并予以整改。紀委部門加大對醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務的審計和監(jiān)督，將審計結果與醫(yī)院工作考評掛鉤，確保醫(yī)院內部控制建設的質量。

4 慶陽市中醫(yī)醫(yī)院內控體系運行情況

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點醫(yī)院，近年來在章程的擬定、內部制度的建設、內部控制策略設計和人才隊伍培養(yǎng)方面積極探索，走出了一條較為可行的管理之路。

（1）按照現(xiàn)代醫(yī)院管理要求，設置總會計師崗位，總會計師由院班子成員兼任，職稱為高級會計師，由市政府發(fā)文任命，向政府和醫(yī)院雙重負責。總會計師全面負責會計基礎管理、醫(yī)院財務管理與監(jiān)督、財務內控機制建設和財務重大事項監(jiān)管，監(jiān)督醫(yī)院落實預算管理和成本核算，每年向職工代表大會報告上年度財務決算和預算執(zhí)行情況，安排下年度財務預算，并提交院黨委會討論。

（2）全面分析業(yè)務流程，確定內控關鍵點。醫(yī)院將基建科、藥劑科、檢驗科、設備科、總務科等部門確定為內控關鍵崗位。內控制度從財產(chǎn)物資申請購進、詢價、采購、入賬、報銷等環(huán)節(jié)入手，明確了主辦科室的權限和各崗位的職責、詢價采購流程和參與的部門，制定了會簽制度。

（3）強化財務內控手段。從會計要素入手，清理債權債務，核實資產(chǎn)，所有業(yè)務均通過銀行電子轉賬，電子支付由兩人以上授權支付，杜絕了現(xiàn)金業(yè)務。對貨幣資金采取與銀行對賬單每月核對的辦法核實。存貨采取一年兩次盤點實物的做法，并與HIS系統(tǒng)庫存數(shù)量核對，盈虧做盤點分析說明。試劑和膠片等材料分析耗材占比，超出控制范圍將與績效工資掛鉤。固定資產(chǎn)采取卡片和實物相統(tǒng)一的辦法管理。

（4）建立不相容職務相互分離控制。在橫向關系上，經(jīng)濟業(yè)務的辦理由相互獨立的兩個部門或人員負責，以實現(xiàn)有效的監(jiān)督和制約。在縱向關系上，經(jīng)濟業(yè)務的辦理要經(jīng)過互不隸屬的兩個或以上環(huán)節(jié)的確定，使上下級在共同責任下，確保工作效率和工作質量。

（5）建立了內部授權審批制度。按審批權限層層把關，支付審批階段，審批人根據(jù)其職責、權限和相應的程序對支付申請進行審批。重大經(jīng)濟事項由領導班子集體研究決定。超出預算安排的項目，由使用科室提出申請 ，經(jīng)相關部門現(xiàn)場論證，分管領導提出意見，經(jīng)院長辦公會集體討論同意。

（6）建立歸口管理和預算控制制度。對各部門支出的分管范圍作了統(tǒng)一的規(guī)定，如黨辦負責黨團員活動及培訓費用，科教科負責培訓費用等。各部門各司其職，各負其責按本部門分管的支出范圍，嚴格控制各類支出。年初根據(jù)本年計劃及時編制年度預算，預算編制做到內容完整、項目細化、數(shù)據(jù)準確，推行全面預算管理，確保預算嚴格有效執(zhí)行。

（7）建立了財產(chǎn)保護控制。確定了采購部門，制定了采購計劃，加強固定資產(chǎn)的驗收、入賬和報廢管理。固定資產(chǎn)驗收合格后，及時在財務部門辦理人賬手續(xù)，之后交付使用和入庫。物資管理部門實行固定資產(chǎn)卡片管理，院內的固定資產(chǎn)調撥必須到財務部門辦理相應變動手續(xù)。固定資產(chǎn)報廢先履行審批手續(xù)，后由財務部門依據(jù)報廢清單進行銷賬，處置后的殘值收入，如數(shù)上交財務，每年進行固定資產(chǎn)盤存。

（8）會計控制與單據(jù)控制。會計賬務處理及時、規(guī)范，做到應收盡收，票款一致，手續(xù)齊全，及時入賬。建立健全了票據(jù)管理制度，明確支出事項所需的表單和票據(jù)，財會部門對單據(jù)嚴格審核，加強會計核算和歸檔控制，做好支出業(yè)務的分析和報告。季末、半年及年終有完整的財務分析報告。

（9）及時公開內部信息。公開醫(yī)院的相關內部控制制度，定期向院領導提交財務報告，在質量控制會議上通報收入完成情況、人事薪酬制度的落實情況、設備基建指標的預算執(zhí)行情況等內容，每年召開職工代表隊，在職工代表大會上由總會計師匯報上年決算完成情況和當年預算情況，公開上年重點工程審計和設備采購等情況。

結 語

新時期，醫(yī)藥要提高運營管理質量，必須依靠良好的醫(yī)院內部控制體系才能實現(xiàn)。建立健全內部控制體系，是保障醫(yī)院正常運行應秩序，不斷實現(xiàn)其高效發(fā)展的重要基礎。醫(yī)院應深刻理解內部控制的理念與內容，優(yōu)化組織結構，加強內部控制教育培訓，提升業(yè)務操作的規(guī)范性，通過由上而下的推進，來實現(xiàn)有線的內部控制，保障自身的持續(xù)健康發(fā)展。