傷椎置釘固定結合椎體內植骨在胸腰段脊柱骨折中的應用進展

仇繼任

（廣西欽州市第二人民醫院，廣西 欽州 535000）

胸腰段脊柱是脊柱骨折較為常見的類型，其解剖結構特殊，容易受到暴力傳導而出現脊髓損傷、椎管變窄以及脊柱不穩定等。手術治療是胸腰段脊柱骨折的主要治療方法，得益于生物力學、影像學技術以及手術方式、內固定器械的發展，手術治療的術式不斷發展。跨傷椎內固定治療是經典治療術式，但是其治療后容易出現斷釘、斷棒、傷椎追體高度丟失、后凸畸形矯正不良等并發癥，近年來有研究者提出經傷椎置釘結合椎體內植骨的技術，明顯減少了此類并發癥的發生[1]。現將當前傷椎置釘結合椎體內植骨的應用進展進行綜述，報道如下。

1 理論基礎

脊柱胸腰段具有特殊的解剖位置，是腰椎前凸與胸椎后凸中間的轉折點，這使得脊柱胸腰段容易出現脊髓損傷與骨折。椎弓根的中心有少量松質骨，后部幾乎全都是皮質骨，極為堅硬，在脊椎中最為堅強。椎弓根基底部是椎體皮質骨應力的集中部位，松質骨的應力集中于臨近終板的中央部位[2]。椎體上緣應力較下緣應力更高，椎體剪應力較終板更高。椎體爆裂、壓縮主要是因為椎體中間部分的松質骨抗強度差，骨密度低；且多數胸腰段脊柱骨折的傷椎椎弓根完整，這使得經傷椎椎弓根置入螺釘內固定結合追體內植骨治療成為可能。

2 傷椎置釘固定結合椎體內植骨的臨床應用

2.1 傷椎置釘固定的適應證

胸腰段脊柱骨折時，傷椎的后柱與椎弓根通常完整，雙側椎弓根骨折少見，因此經傷椎椎弓根置入螺釘是完全可行的，手術時應具備以下適應證：①病人無嚴重骨質疏松；②椎管內的骨折塊占位不超過50%，椎管內骨塊無翻轉，無嚴重神經損傷；③傷椎高度丟失不超過3/4；④傷椎椎弓完整，有骨折但移位不明顯，或無骨折移位。李錦華等[3]認為，中重度胸腰椎骨折患者采用經傷椎內固定能降低矯形丟失，輕度骨折則無需進行傷椎內固定，行跨傷椎內固定即可。

2.2 傷椎椎體內植骨適應證

①椎體嚴重壓縮，采用較短椎弓根釘固定；②傷椎后柱結構無破壞，至少有一側完整的椎弓根；③椎體一側終板完好；④造影劑可順利通過傷椎，不需要進行全椎板切除減壓。

2.3 臨床應用

張振云等[4]發現，經皮微創椎弓根螺釘內固定經傷椎置釘術的近期療效、遠期療效均較跨傷椎置釘術的療效更優。跨傷椎治療術后，釘棒內固定系統承載了傷椎的對抗旋轉額能力與負重承載能力，椎弓根螺釘承受過大負荷；術中過度撐開傷椎以恢復傷椎高度，這可能造成脊髓神經受損；術后傷椎趨于后移，上下椎體前緣區域靠近，容易出現后凸，這些因素都造成跨傷椎治療后，患者容易出現遲發性腰痛、繼發后凸畸形、矯正高度下降以及內固定松動及斷裂等。經傷椎置釘形成三維支撐結構，力矩得到縮短，生物力學強度增加，避免了“懸掛效應”與“平行四邊形效應”，內固定穩定性增強；傷椎置釘是撐開復位的支點之一，其前頂傷椎，確保了內固定系統的復位效果，也有助于預防傷椎后凸畸形；經傷椎置釘后，內固定系統的側向穩定性增強，釘骨界面微動效應減少，有助于預防退釘、移位的發生。

齊志遠等[5]對胸腰椎骨折患者采用短節段經傷椎單側置釘固定與其結合椎體內植骨治療胸腰椎骨折的療效進行探討，末次隨訪時無明顯矯正度丟失；治療3 d、術后18月以及末次隨訪時，結合治療組的椎體前緣壓縮率、椎體中間高度更高，傷椎后凸 Cobb 角更低，但P＞0.05。

朱童等[6]發現，經傷椎短節段組的脊柱前屈、后伸、側屈、旋轉穩定性均優于經傷椎三節段組與跨傷椎常節段組，經傷椎短階段組的壓縮剛度低于經傷椎三節段組與跨傷椎長節段組。該研究者認為胸腰段爆裂性三柱骨折僅采用經傷椎短節段固定的穩定性較差，經傷椎三節段固定與跨傷椎長節段固定可獲得即刻力學穩定性，經傷椎三節段固定椎體數量較跨傷椎長節段固定的椎體數量更少，有利于脊柱活動。

3 小 結

綜上所述，生物力學已經證實傷椎置釘固定結合椎體內植骨的優點更多，且這一治療方法也已經應用于臨床治療，其臨床效果滿意。該治療方法減少了跨傷椎置釘術斷棒、斷釘、矯正丟失、內固定松動等并發癥的發生，能維持復位效果，但并非適用于所有患者，因此應掌握其適應證。