改良Harding入路初次全髖關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用體會

郭紅江，張 靜，錢華兵，任武春

（臨滄市第二人民醫(yī)院，云南 臨滄 677000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)退行性、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的一種較為常用且有效的治療方法[1]，近年來，隨著老齡化社會的到來及人們對生活水平的要求逐漸增高，已有多種手術(shù)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，傳統(tǒng)多采用后外側(cè)入路，此入路下暴露充分，術(shù)野清晰，便于安放假體，但同時(shí)也存在切口較長、軟組織損傷較大、創(chuàng)傷恢復(fù)時(shí)間長等問題，另外，此入路需切斷髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊及后旋肌群，增加了術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)[2]。改良Harding入路則更為重視對后方軟組織的保護(hù)，不破壞髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，降低髖關(guān)節(jié)后方脫位的風(fēng)險(xiǎn)，此入路具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，更為重視術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。回顧性分析我科2015年11月～2019年9月采用改良Harding入路進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換患者100例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本次研究病例1 0 0例，男6 5例，女3 5例；年齡27～85歲，平均60歲。全部患者均術(shù)前完善影像學(xué)檢查，明確需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且為首次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年，平均2年。

1.2 手術(shù)方法

患者健側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子前方向上后切開長約7～9 cm，縱行切開闊筋膜，顯露臀中肌、股外側(cè)肌，在臀中肌前緣用手指探及臀中肌下間隙，將臀中肌提起，切斷前側(cè)及近側(cè)部分肌腱，保留部分止點(diǎn)，便于后期縫合修復(fù)，保留臀中肌后部腱性增厚部分，將臀中肌拉向近側(cè)，切斷臀小肌肌腱，顯露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，將髖關(guān)節(jié)脫位，垂直股骨頸擺鋸截骨，將髖臼內(nèi)增生組織及髖臼邊緣骨贅清除，依次髖臼銼磨銼后按照前傾10°～15°，外展40°～45°安裝適合型號臼杯，股骨端依次擴(kuò)髓后安裝合適型號股骨柄，選擇適宜型號假體球頭試模后復(fù)位，檢查雙下肢長度及患肢肌張力，取出試磨后安裝適宜型號假體頭，沖洗術(shù)口后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，留置引流后逐層間斷縫合，術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈣抗凝治療，48小時(shí)內(nèi)拔出引流，循序漸進(jìn)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

采用Harris評分[3]標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)前及術(shù)后功能。優(yōu)：≥90分；較好：80～89分；良：70～79分；差：＜70分。本組100例均獲得隨訪，定期復(fù)查X線片，術(shù)前Harris評分28～40分，術(shù)后1月評分均為70～80分，其中隨著術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及自身功能鍛煉的加強(qiáng)，評分逐漸增高，效果滿意，未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后無感染、假體松動及假體周圍骨折等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為臨床中多種髖關(guān)節(jié)疾病的首選治療方式，且其良好的療效也在大量臨床病例的隨訪中得到證實(shí)[3]。然而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生，如并發(fā)癥中較為常見的人工髖關(guān)節(jié)脫位，在給患者帶來極大痛苦的同時(shí)，還可能引發(fā)更多的并發(fā)癥、導(dǎo)致二次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。通常患者術(shù)后的恢復(fù)情況既受年齡、體質(zhì)、股骨頭直徑、髖周肌肉狀況等患者自身因素的影響，同時(shí)也受到手術(shù)方式的影響，后外側(cè)入路長期以來為髖關(guān)節(jié)置換的最常用入路，此入路具有暴露充分，手術(shù)視野清晰、術(shù)中安放假體方便準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)切口一般較長，局部組織損傷較重且出血較多，增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及臨床用血量，同時(shí)術(shù)中切斷髖關(guān)節(jié)后方外旋短肌及后方關(guān)節(jié)囊，理論上增加了術(shù)后假體脫位發(fā)生率[4]，與傳統(tǒng)后外側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，改良Harding入路切斷臀中肌前側(cè)及近側(cè)部分肌腱，保留部分止點(diǎn)，便于后期縫合修復(fù)，保留臀中肌后部腱性增厚部分，將臀中肌拉向近側(cè)，切斷臀小肌肌腱，同樣保留部分腱性止點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊，在縮短手術(shù)創(chuàng)口的同時(shí)，失血量及引流量均減少。但值得注意的是，本研究開展前期進(jìn)行手術(shù)的患者，其手術(shù)切口長度及手術(shù)時(shí)間與后期進(jìn)行手術(shù)的患者相比均較長，這與手術(shù)醫(yī)師的熟練程度有直接關(guān)系。該手術(shù)入路對手術(shù)醫(yī)師的要求較高，如術(shù)中鈍性分離肌群時(shí)，需輕柔操作；處理股骨時(shí)需使股骨大粗隆周圍組織得到充分松解，使患者患肢保持外旋和內(nèi)收，切斷臀中肌及臀小肌需保留部分腱性止點(diǎn)，便于縫合修復(fù)[5]，因此對于手術(shù)過程不夠熟練者，手術(shù)時(shí)間也較長。

改良Harding入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對肌腱止點(diǎn)的保留較為重視，具有較好的安全性，對患者外展肌的損傷較少，同時(shí)創(chuàng)口小、失血少，對降低感染率有較好的作用。此次研究中觀察組假體脫位的發(fā)生率為0.00%，而既往研究中傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體脫位的發(fā)生率為5.8%[6]，可見保持和恢復(fù)后方軟組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)度尤為重要。多數(shù)髖關(guān)節(jié)假體脫位均為后脫位，而傳統(tǒng)手術(shù)對后方肌肉、軟組織等的損傷是其發(fā)生的重要因素。改良Harding入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不損傷髖周肌肉組織，也幾乎不會對后方軟組織造成損傷，因此能有效防止假體脫位的發(fā)生。

分析以往髖關(guān)節(jié)假體脫位的主要原因，可能與假體設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)以及患者自身因素等多方面因素有關(guān)，在術(shù)者將各方面因素予以有效控制的背景下，對脫位發(fā)生率具有影響的一個(gè)重要原因就是股骨頭直徑，有研究結(jié)果指出，從理論上來講采用直徑比較大的股骨頭可以在一定程度上降低脫位率，分析其主要原因可能是因?yàn)椋海?）通過應(yīng)用大直徑頭可以將股骨假體頸長延長，防止應(yīng)用容易導(dǎo)致脫位的帶裙邊設(shè)計(jì)的股骨頭假體；（2）對于周圍軟組織對股骨頭假體的包容具有改善作用，有利于促進(jìn)提升軟組織限制股骨頭假體脫位的能力；（3）大直徑股骨頭有利于促進(jìn)假體在脫位發(fā)生前水平與垂直位移距離的增加；（4）大直徑的股骨頭對于頭頸比值具有促進(jìn)作用，從而促使髖關(guān)節(jié)假體活動范圍的增加。但需要注意的是，雖然大直徑股骨頭具有一定的優(yōu)勢，但是對于大直徑股骨頭假體是否真的可以降低術(shù)后脫位率目前還沒有統(tǒng)一定論。實(shí)際開展手術(shù)的過程中，外科醫(yī)生若是需要選擇特定直徑的股骨頭假體，就需要對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之外的諸多因素予以綜合性考量，例如：與其他假體不見相容性、可用頭、關(guān)節(jié)面磨損率等諸多因素，其中影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素多種多樣，其中一個(gè)重要因素就是股骨頭直徑，為了確保髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需要結(jié)合各方面因素，進(jìn)行綜合分析，以便于在確保手術(shù)成功率的基礎(chǔ)上，降低術(shù)后脫位的發(fā)生率。

綜上所述，改良Harding入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較好的安全性，能明顯改善患者的圍術(shù)期指標(biāo)，同時(shí)能明顯促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的一種良好的手術(shù)入路之一，值得在基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。