哮喘臨床管理效能的研究進(jìn)展

楊華 王慧 陳卓昌

支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥和支氣管高反應(yīng)為特征的，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的慢性呼吸道疾病。隨著生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變，哮喘的患病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在全球至少有3億以上哮喘患者，而我國(guó)就有3000萬(wàn)人罹患哮喘[1]。目前GINA依然遵循哮喘治療重在哮喘控制水平，以達(dá)到哮喘控制為哮喘治療的核心[2]。哮喘的治療目前有切實(shí)可行的方案，如吸入糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(ICS+LABA)等，但哮喘的總體控制仍不是很理想，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘的控制水平與哮喘臨床管理有顯著的關(guān)系，本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧及整理，從心理因素、生活環(huán)境、戒煙管理、飲食和體重管理、依從性等多個(gè)角度對(duì)哮喘管理的文獻(xiàn)及研究進(jìn)行綜述，主要總結(jié)了目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于哮喘的多方面管理措施及成效，概述了以患者為中心的臨床管理對(duì)哮喘患者臨床癥狀、肺功能、患者滿意度等方面的重要意義。為了哮喘癥狀達(dá)到更好控制，應(yīng)該在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)疾病相關(guān)的多方面管理，改善預(yù)后，改善患者生命質(zhì)量。

心理管理

哮喘是一種慢性呼吸道疾病，需要長(zhǎng)期吸入藥物治療，控制不當(dāng)會(huì)間斷急性發(fā)作，急性發(fā)作期的各種不適癥狀會(huì)使患者的心理上產(chǎn)生一定的負(fù)性情緒，如緊張、恐懼、焦慮等，反而加重哮喘癥狀和不利改善預(yù)后，哮喘患者的心理健康一直是醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者的研究顯示：哮喘患者心理健康調(diào)節(jié)對(duì)于哮喘治療預(yù)后至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性研究，由唐麗安等專(zhuān)家設(shè)計(jì)開(kāi)展，納入92例哮喘患者，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施3X活動(dòng)模式進(jìn)行心理干預(yù)，即由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康知識(shí)宣教，哮喘治療效果佳、依從性較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，從而幫助消極的哮喘患者調(diào)整在長(zhǎng)期治療過(guò)程中形成的負(fù)面情緒，結(jié)果顯示這種新型心理干預(yù)模式提高哮喘患者自我效能感，提高患者對(duì)哮喘疾病的心理認(rèn)知水平，從而降低患者哮喘臨床癥狀復(fù)發(fā)率，也幫助了患者形成良好的自我管理觀念[3]。國(guó)外也有關(guān)于心理因素對(duì)哮喘診療的大量研究，Sarah L Letitre等教授通過(guò)比較70例哮喘患者和70例健康對(duì)照組，比較哮喘兒童和健康同齡人的焦慮、抑郁和低自尊水平的患病率，證明了較低的哮喘控制水平與高發(fā)的抑郁和焦慮癥狀(P<0.001)顯著相關(guān)，這些結(jié)果也支持了哮喘兒童心理共病至少部分由哮喘控制不良決定的假設(shè)，同時(shí)證明哮喘患兒焦慮和抑郁患病率的增加至少部分可以用哮喘控制不良來(lái)解釋。所以對(duì)哮喘患者進(jìn)行心理管理，進(jìn)行全面的哮喘教育、管理和隨訪顯得十分重要[4]。另外Lonneke C. J. Prins等專(zhuān)家通過(guò)綜合調(diào)查分析也證明了，哮喘臨床癥狀反復(fù)發(fā)作、急性加重及演變成難治性哮喘與患者的精神心理因素關(guān)系密切，難治性哮喘增加精神方面疾病的發(fā)病率，同時(shí)精神心理的管理不良也會(huì)導(dǎo)致哮喘癥狀頻繁惡化，降低患者生活質(zhì)量[5]。Klaudia Tabala通過(guò)比較健康人和哮喘患者的焦慮水平、人格特征和壓力應(yīng)對(duì)能力，論證了哮喘患者存在明顯的神經(jīng)質(zhì)水平升高，哮喘患者的盡責(zé)性、開(kāi)放性、積極應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力和未來(lái)計(jì)劃能力顯著偏低，行為脫離的傾向明顯[6]。Beatriz González-Freir等通過(guò)研究表明焦慮、抑郁和哮喘控制水平是哮喘健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)的重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此在改善HRQoL時(shí)應(yīng)考慮所有心理相關(guān)因素，實(shí)驗(yàn)中患者心理測(cè)試評(píng)估成績(jī)的改善也伴隨著哮喘控制水平的上升，同時(shí)減少了焦慮和抑郁狀態(tài)。大多數(shù)情況下，6個(gè)月的哮喘標(biāo)準(zhǔn)化治療和常規(guī)專(zhuān)科護(hù)理的基礎(chǔ)上，加上規(guī)范的心理健康干預(yù)，哮喘患者可改善焦慮和抑郁[7]。綜上可見(jiàn)對(duì)哮喘患者采取合適的心理干預(yù)措施輔助治療，能顯著改善患者的臨床預(yù)后和提高生活質(zhì)量。

生活環(huán)境管理

近年來(lái)，受環(huán)境因素影響，哮喘患病率呈逐年遞增趨勢(shì)。有研究證實(shí)室外空氣中有害氣體和污染顆粒的含量變化與哮喘的臨床癥狀、肺功能下降、哮喘急性發(fā)作頻率有關(guān)。美國(guó)華盛頓大學(xué)Michael T. Young等專(zhuān)家開(kāi)展的關(guān)于PM2.5和NO2兩種大氣污染物和成人哮喘關(guān)聯(lián)的首次研究顯示：高PM2.5濃度和較高的NO2值與哮喘急性發(fā)作頻率和哮喘臨床癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。另外一項(xiàng)大型的前瞻性隊(duì)列研究也為上述觀點(diǎn)提供了有力論據(jù)，尤其是對(duì)于不吸煙的女性來(lái)說(shuō)，暴露于污染的空氣環(huán)境中，不吸煙的女性患者會(huì)遭受更大的哮喘相關(guān)危害[9]。 PM2.5和NO2可能不是潛在的病因，而是作為未測(cè)量污染物的代用品。在臨床工作中，上述觀點(diǎn)就提醒我們臨床醫(yī)生，需要告知哮喘患者，在空氣污染指標(biāo)上升期間，外出時(shí)做好戶外防護(hù)措施和盡量減少室外活動(dòng)時(shí)間，避免吸入大氣污染成分，以免引起呼吸道高反應(yīng)性，降低哮喘相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件。

哮喘的過(guò)敏性觸發(fā)因素還包括室內(nèi)環(huán)境中的過(guò)敏原，如屋塵螨(HDMs)、霉菌、寵物、蟑螂、嚙齒動(dòng)物等。這些因素引發(fā)哮喘的機(jī)制非常復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)研究甚少，國(guó)外的相關(guān)研究也沒(méi)有非常全面確切的解說(shuō)。有些專(zhuān)家認(rèn)為螨蟲(chóng)的腸道內(nèi)含有有效的消化酶，尤其是存在于糞便中的蛋白酶，這些酶被認(rèn)為會(huì)誘發(fā)過(guò)敏和哮喘[8]。其他室內(nèi)過(guò)敏原導(dǎo)致哮喘機(jī)制有待進(jìn)一步研究，但是上訴因素會(huì)導(dǎo)致哮喘病情加重的結(jié)論卻是肯定的。Loveth Moses通過(guò)調(diào)查數(shù)據(jù)分析出暴露在富含霉味的室內(nèi)環(huán)境會(huì)增加老年人哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，而且健康人患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更大(例如，50歲以上的成年人患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍)，此研究還表明，女性可能面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于在家里待的時(shí)間長(zhǎng)短上的性別差異[10]。另外一個(gè)研究表明：室內(nèi)環(huán)境富含霉菌已被證實(shí)可增加哮喘患者的氣道高反應(yīng)性，加重喘憋癥狀，機(jī)制可能與潮濕物質(zhì)上霉菌的毒性反應(yīng)有關(guān)[11]。由此可見(jiàn)，哮喘患者需要一個(gè)干凈清潔的居住環(huán)境，患者需要提高對(duì)室內(nèi)過(guò)敏原的認(rèn)識(shí)，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)透氣、定時(shí)清潔消毒，破壞病菌繁殖能力、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度與濕度等以幫助避免這些不利因素導(dǎo)致的危害。

戒煙管理

吸煙類(lèi)型多樣，如被動(dòng)吸煙、輕度間歇性吸煙、重度吸煙和隱性吸煙，國(guó)內(nèi)外大量研究證明吸煙對(duì)哮喘的發(fā)病、臨床癥狀、治療效果及預(yù)后有顯著的影響，是哮喘急性發(fā)作以及發(fā)展為不可逆性氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究證明吸煙的哮喘患者病情容易反復(fù)且不易控制，并對(duì)糖皮質(zhì)激素等藥物的反應(yīng)更不敏感，被動(dòng)吸煙也是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，公共禁煙令的實(shí)施有效降低哮喘患者住院率[12]。Riccardo Polosa等專(zhuān)家開(kāi)展的關(guān)于支氣管哮喘與吸煙的關(guān)系研究中，隨訪152名支氣管哮喘患者10年，單因素分析顯示吸煙是支氣管哮喘嚴(yán)重程度和哮喘控制不良的重要影響因素之一[13]。 Cheol教授通過(guò)一個(gè)橫斷面研究，總結(jié)出吸煙與哮喘關(guān)系密切，其中可能原因是吸煙增加了支氣管高反應(yīng)性、嗜酸性粒細(xì)胞和過(guò)敏原暴露后的T-helper 2型細(xì)胞定向免疫反應(yīng)，在個(gè)體水平上，這些機(jī)制增加易感人群患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)[14]。特別是對(duì)于女性，吸煙會(huì)帶來(lái)更嚴(yán)重的危害，Hye-Mi Moon統(tǒng)計(jì)的大樣本數(shù)據(jù)顯示：每天都在室內(nèi)吸煙的女性，她們患哮喘的幾率比不吸煙者要高出1.95倍，與那些沒(méi)有室內(nèi)被動(dòng)吸煙暴露的婦女相比，每天暴露不足1 h的婦女哮喘患病率高出1.78倍，而每天暴露1 h以上的婦女哮喘患病率高出2.52倍[15]。吸煙的哮喘患者對(duì)現(xiàn)有的哮喘藥物治療反應(yīng)差，哮喘癥狀不易控制和急性加重期延長(zhǎng)[16]，Jennifer L Perret等學(xué)者的研究就論證了這一觀點(diǎn)，但是對(duì)519名吸煙哮喘患者進(jìn)行了戒煙干預(yù)治療后，戒煙成功的患者從中獲益頗多，臨床評(píng)估指標(biāo)明顯改善。

在GINA的最新指南建議中，戒煙應(yīng)該成為對(duì)吸煙哮喘患者治療策略中的一個(gè)重要組成部分。在臨床工作中，主管醫(yī)生倡導(dǎo)戒煙以減輕哮喘嚴(yán)重程度和改善哮喘控制至關(guān)重要。可以通過(guò)詢問(wèn)日吸煙量、評(píng)估患者戒煙意愿、提供規(guī)范戒煙方法、安排戒煙門(mén)診隨訪。利用電子煙、尼古丁替代品、藥物控制等協(xié)助戒煙，改善吸煙的哮喘患者呼吸道癥狀，從而改善患者生活質(zhì)量。

飲食和體重管理

與健康人相比，哮喘患者對(duì)雞蛋、牛奶、大豆、花生、小麥和魚(yú)的食物過(guò)敏頻率更高，45%的哮喘患者對(duì)這些食物中的至少一種過(guò)敏。花生、牛奶和雞蛋是與哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)的最常見(jiàn)食物，尤其是哮喘控制不良的患者，食物引起的哮喘急性發(fā)作是過(guò)敏反應(yīng)死亡的主要原因[17]。在一項(xiàng)對(duì)花生及其他堅(jiān)果過(guò)敏情況的調(diào)查中，危及生命的支氣管痙攣癥狀在嚴(yán)重哮喘患者中最有可能發(fā)生(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為6.8)，而在較輕哮喘患者中可能性較小(2.7)[18]。臨床發(fā)現(xiàn)食物過(guò)敏和哮喘經(jīng)常共存，食物過(guò)敏和哮喘相互關(guān)聯(lián)不僅僅是簡(jiǎn)單的共病，對(duì)患有哮喘和食物過(guò)敏的群體進(jìn)行分析，食物過(guò)敏患者呼吸道的臨床患病率較非食物過(guò)敏人群顯著升高，而且約50%因食物導(dǎo)致的全身過(guò)敏反應(yīng)患者同時(shí)也并發(fā)呼吸道相關(guān)癥狀[19]。食物過(guò)敏與哮喘之間存在共同的風(fēng)險(xiǎn)因素和密切的相互聯(lián)系，哮喘患者對(duì)食物變應(yīng)原敏感可能也是哮喘急性風(fēng)險(xiǎn)事件嚴(yán)重程度增加的標(biāo)志。

哮喘患者除了要理智應(yīng)對(duì)易致敏食物，也應(yīng)該注意減少高脂肪類(lèi)食物的攝入，因?yàn)閿z入富含脂肪的飲食會(huì)引起痰液的中性粒細(xì)胞增多和Toll樣受體4(Toll-Like Receptor 4, TLR4)的過(guò)度表達(dá)，從而降低對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的敏感性，高脂肪飲食還會(huì)改變氣道炎癥和平滑肌功能，而且飽和脂肪酸，如棕櫚酸還有促炎作用[20-21]。日常生活中做到致敏食物回避和健康飲食規(guī)范化管理，對(duì)哮喘患者至關(guān)重要，臨床醫(yī)生不僅需要定期評(píng)估患者病情，也需要對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的飲食管理。

國(guó)內(nèi)外很多專(zhuān)家認(rèn)為哮喘患者還需要監(jiān)測(cè)體重指數(shù)(BMI)，G. C. Forte等研究者就表明，超重的人群患哮喘比率高，而且哮喘患者的BMI值與GINA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的哮喘控制水平存在相關(guān)性[22]，另外有專(zhuān)家證實(shí)患有哮喘的肥胖成年人的疾病控制較BMI正常的患者差[23]。由Heikkine進(jìn)行的觀察性研究證實(shí)，定期運(yùn)動(dòng)、合理膳食、維持正常的BMI值有助于改善哮喘患者的臨床控制水平的假設(shè)是正確的[24]。飲食和體重的管理涉及范圍很廣泛，仍然需要臨床工作者去探索出對(duì)哮喘患者最有利的健康管理方案。

依從性管理

依從性是指患者的個(gè)人行為與醫(yī)療工作者的醫(yī)療建議的一致程度。哮喘治療時(shí)間、復(fù)診頻率、治療費(fèi)用、治療效果、給藥途徑、藥物相關(guān)副作用、患者知識(shí)匱乏等都會(huì)導(dǎo)致哮喘患者依從性差。有研究結(jié)果顯示：哮喘患者對(duì)于控制藥物的低依從性比率高達(dá)10%～46%[25]。差的依從性不能有效地控制氣道炎癥，不能有效控制哮喘癥狀，患者生活質(zhì)量降低，甚至頻繁急性發(fā)作危急生命，臨床工作中，要從認(rèn)知、信念、行為等多個(gè)方面對(duì)哮喘患者進(jìn)行依從性管理，如定期舉行1次哮喘專(zhuān)題知識(shí)講座；指導(dǎo)患者之間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系交流分享經(jīng)歷，互增信心；指導(dǎo)患者用藥安全、指導(dǎo)霧化器、監(jiān)測(cè)峰流速儀的使用，從而強(qiáng)化患者依從性。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究將120例支氣管哮喘患者進(jìn)行分組管理，觀察組60例患者實(shí)施微課視頻教育，加強(qiáng)依從性管理，結(jié)果顯示微課教育有效提高患者的吸入器掌握能力，增加了患者對(duì)哮喘疾病的認(rèn)知，提高了患者的用藥依從性，改善了哮喘的控制水平[26]。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員要加大健康宣講，讓患者認(rèn)知自我依從性的提高對(duì)哮喘控制的影響以及依從性差帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)等，從而提高臨床治療效果。

肺部感染管理

有報(bào)道稱50%～80%的哮喘急性發(fā)作與呼吸道感染有關(guān)，對(duì)于哮喘急性發(fā)作合并呼吸道感染患者，單純給予解痙平喘藥物治療，哮喘不易控制及容易反復(fù)發(fā)作[27]。Shorog M. Altawalbe等教授進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染(RTI)與哮喘患者急性加重期的嚴(yán)重臨床癥狀程度相關(guān)[28]。長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇(ICS)也是呼吸道感染的危險(xiǎn)因素之一，Mingjin Yang等通過(guò)一系列隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)確定哮喘患者長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇存在上呼吸道感染(URTD)的風(fēng)險(xiǎn)，而且哮喘藥物治療的相關(guān)副作用的發(fā)生與ICS的劑量密切相關(guān)[29]。對(duì)于呼吸道感染所致哮喘急性發(fā)作的患者，應(yīng)該早期識(shí)別、早期干預(yù)、早期改善。

綜上可見(jiàn)，為了改善哮喘控制的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)哮喘的規(guī)范化治療和健康教育,提高患者對(duì)哮喘疾病的認(rèn)知，引導(dǎo)和提升患者的自我管理能力，哮喘的長(zhǎng)期臨床管理是以病人為中心的多角度管理，理論指導(dǎo)實(shí)踐，從患者心理、依從性、生活方式等多方面實(shí)施系統(tǒng)全面的指導(dǎo)管理。目前國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)臨床管理有效改善和控制患者臨床癥狀和預(yù)后，基礎(chǔ)藥物的使用下，使哮喘患者達(dá)到理想的臨床控制水平，改善預(yù)后，改善患者生活質(zhì)量。