持續(xù)非臥床性腹膜透析并發(fā)胸腹瘺臨床研究

梁桂榮

（桂平市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂平 537200）

終末期腎衰竭（end-stage renal disease,ESRD）是慢性腎功能不全發(fā)展至最后階段，代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂使該病主要臨床表現(xiàn)，為各類腎臟疾病發(fā)展末階段的一個(gè)總稱[1]。非臥床性腹膜透析（CAPD）是ESRD患者進(jìn)行腹膜透析治療的一種操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效的措施，且基本不會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)。但長(zhǎng)期進(jìn)行CAPD會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，胸腹膜瘺（AF）是其中少見的一種，AF對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)以及心肺功能等會(huì)造成一定影響，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者生命安全[2]。因此本文就本院收治的5例CAPD并發(fā)AF患者臨床癥狀、診治方式以及預(yù)后恢復(fù)進(jìn)行研究，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于本院收治的390例行CAPD患者中5例并發(fā)AF作為本次研究的對(duì)象，時(shí)間選為2012年1月～2019年12月。390例患者中男210例，女180例，年齡在8～67歲，平均為（49.58±11.44）歲；390例行CAPD患者中，行CAPD時(shí)間為：2～63個(gè)月；平均為：（31.26±7.15）個(gè)月透析基礎(chǔ)病變?yōu)?58例慢性腎小球腎炎，110例糖尿病腎病，97例腎結(jié)石導(dǎo)致的梗阻性腎病，25例為其他疾病。并發(fā)AF的5例患者中，男3例，女2例，平均年齡為：（41.26±10.22）歲，透析時(shí)間在（26.96±8.14）個(gè)月：AF發(fā)生時(shí)間為接受后CAPD后11d～5個(gè)月，平均為（3.12±0.17癥狀）個(gè)月。臨床癥狀:瘺口引發(fā)的胸膜腔聯(lián)通，以此造成胸腔負(fù)壓消失；查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺底呼吸音減低，叩診濁音，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)靜脈怒張，氣管往一側(cè)偏移，心律失常、心率增快，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生紫紺癥狀。出現(xiàn)以上癥狀，即可考慮為AF。

1.2 診斷方式

依據(jù)患者臨床癥狀以及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。（1）實(shí)施穿刺，抽取一定的胸腔積液，將其送至細(xì)菌學(xué)、胸水常規(guī)等進(jìn)行檢查。檢驗(yàn)結(jié)果顯示為低蛋白、高葡萄糖即可診斷為AF。（2）胸X線平片檢查：疑似患者應(yīng)行直立和側(cè)臥位胸片。最簡(jiǎn)單易行的觀察辦法是患者夜間干腹，晨起再次行胸部 X 線片檢查，觀察胸腔引流液是否減少，從而協(xié)助診斷胸腹瘺。（3）胸水顯色試驗(yàn)，于腹透液中注入一定量的無菌亞甲藍(lán)，過6h抽取10mL胸腔積液，如若胸水呈現(xiàn)淡藍(lán)色，即可進(jìn)一步進(jìn)行確診。（4）DPTA試驗(yàn),為明確是否為AF，可于腹透液中置入標(biāo)記放射性核素99Tcm-乙三胺五乙酸（DPTA），在30min 內(nèi)于右側(cè)胸腔探測(cè)到99Tcm-DPTA可明確診斷。

1.3 治療方法

目前臨床針對(duì)AF患者多采取對(duì)癥治療方式，以此確保患者血液循環(huán)、血壓、呼吸平穩(wěn)，因胸腔未處于負(fù)壓狀態(tài)，腹腔未處于正壓狀態(tài)，而AF會(huì)引發(fā)胸膜腔連通，造成負(fù)壓消失。同時(shí)胸腔吸引效果會(huì)促進(jìn)大靜脈回流，此時(shí)無負(fù)壓，靜脈回流會(huì)顯著減少，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致急性左心衰竭。故針對(duì)以上情況采取針對(duì)性治療措施，給予患者吸氧、利尿以及強(qiáng)心等，同時(shí)盡快給予患者抽取胸腔積液，其中包括反復(fù)胸腔穿刺抽取胸水，或行胸腔置管引流，減少胸水對(duì)肺臟的壓迫促進(jìn)肺復(fù)張。應(yīng)暫時(shí)停止CAPD改為血液透析治療，同時(shí)給予糾正貧血、低蛋白血癥等，同時(shí)均衡患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)患者免疫力，促進(jìn)瘺口愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

2個(gè)月后進(jìn)行隨訪，觀察5例AF患者恢復(fù)情況[3]。

2 結(jié) 果

治療后2個(gè)月進(jìn)行隨訪，2例患者自行終止任何腹膜透析治療后2個(gè)月仍存在胸膜瘺，隨后轉(zhuǎn)為血液透析治療，其中有1例出現(xiàn)不明因素的血性胸腔積液。2例患者停止CAPD治療，隨后轉(zhuǎn)為間歇性腹膜透析（IPD）治療，但癥狀無緩解，轉(zhuǎn)為血液透析治療；1例患者停止CAPD治療后直接轉(zhuǎn)為規(guī)律血液透析治療。5例AF中4例患者經(jīng)治療后未出現(xiàn)胸腔積液。

3 討 論

CAPD是治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一，具有操作簡(jiǎn)便、居家治療，保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期進(jìn)行CAPD治療會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，其中AF是比較少見的一種，一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果比如心功能衰竭、呼吸功能衰竭危及患者生命[4]。

多數(shù)患者出現(xiàn)因胸膜腔負(fù)壓消失產(chǎn)生的相關(guān)癥狀包括呼吸困難、胸腔積液以及咳嗽等，因此針對(duì)AF的診斷并不困難，行CAPD患者一旦出現(xiàn)胸悶氣促，同時(shí)并發(fā)胸腔積液，查體：聽診肺底呼吸音消失，胸片顯示胸腔積液，尤其單側(cè)大量胸腔積液，應(yīng)考慮AF[5]。需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，進(jìn)行確診。一旦確診，應(yīng)立即采取處理措施，其中包括暫停CAPD，轉(zhuǎn)為血液透析治療；胸腔穿刺引流，以此減輕對(duì)肺組織壓迫，促使肺復(fù)張；胸膜腔化學(xué)粘連法，于胸腔內(nèi)注入四環(huán)素、卡介苗等物質(zhì)，促進(jìn)黏連閉合胸膜腔。本文結(jié)果顯示，5例患者中患者均行維持性血液透析治療，均拒絕嘗試胸膜腔化學(xué)黏連等治療方式。表明維持性血液透析是CAPD合并AF患者主要治療方式，對(duì)患者而言具有重要應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，AF是行CAPD患者最危急的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)患者診斷以及采取治療措施，對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。但是因?yàn)楸狙芯窟€存有一定的不足之處，臨床病例較少，有一定局限性，因此需要更多的研究病例，多中心的研究才能更好的指導(dǎo)腹膜透析患者中行CAPD并發(fā)AF的治療。