成人疑難氣管異物取出一例

高滿海，柴俊英*，張志洋，李慧君，王利娟

（1.內蒙古包頭醫學院第一附屬醫院麻醉科，內蒙古 包頭 014000；2.內蒙古包頭市紅十字會包頭朝聚眼科醫院麻醉科，內蒙古 包頭 014000）

成人氣管異物極為罕見，為探討成人氣管異物取出術的麻醉管理，本文分析我院2019年1月收治的1例氣管異物患者的麻醉及手術過程，旨在為該類手術的順利進行提供有效的臨床依據，從而減少氣管異物患者的并發癥，降低其病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，66歲，身高178 cm，體重110 kg，患者于2018年12月22日冬至吃事先未知包有硬幣的餃子，誤吞硬幣，當即并未察覺，且無氣短及呼吸困難，2019年1月2日體檢，胸片示：右側支氣管內有一硬幣大小金屬物，遂行氣管異物取出。患者既往無特殊病史、手術史，查體患者頸粗短，舌體大，口裂較小，輔助檢查無明顯異常。

1.2 方法

患者入室，監測生命體征：BP 137/85 mmHg,P78次/分，R 19次/分，SpO298%。麻醉前給藥：地塞米松10 mg，阿托品0.5 mg；常規去氮給氧10 min。麻醉給藥：靜脈推注1%丙泊酚1.5 mg/kg（165 mg）,當推注至150 mg時病人意識消失，停止推注,隨后靜脈推注司考林100 mg，同時進行面罩控制呼吸至病人肌顫消失，此時SpO2100%，置入異物支氣管鏡，但首次置入失敗，術者認為的原因：（1）患者舌體大，頸短，口裂小，會厭及聲門暴露不佳；（2）該科室采用的異物支氣管鏡無成人型號，多為兒童使用，用于成人時，會因長度不足引起操作受限。

隨后采取措施：（1）采用可視喉鏡進入后引導術者的支氣管鏡置入，由于可視喉鏡與異物支氣管鏡的曲度不同，可視喉鏡進入后難以引導支氣管鏡置入，嘗試失敗；（2）麻醉醫師采取環甲膜穿刺置入硬膜外導管，逆行引導異物支氣管鏡進入，再次嘗試失敗。以上情況術者多因看不清口腔及氣道內情況，考慮到盲探可能損傷內部組織結構而終止。操作過程中SpO2持續下降，最低可降至60～70%左右，多次進行面罩控制呼吸使SpO2維持在95%～100%左右。

基于術者認為盲探可能引起內部組織結構損傷的考慮，麻醉醫師想到嘗試行經氣管導管內置入異物支氣管鏡，通過氣管導管置入支氣管，一方面可起到保護患者口腔及氣道，避免組織結構的損傷，另一方面可對異物支氣管鏡的置入起到引導作用。但此時存在問題：氣管導管長度大于支氣管鏡，需截取一定長度的氣管導管，直至支氣管鏡前端超過氣管導管以便看清支氣管內異物情況方便術者進行手術操作，但截取氣管導管操作需在插管后進行（原因：氣管導管與螺紋管連接處剪斷后無法進行插管后機械通氣）。因此，進行以下嘗試性操作：選取8.0的氣管導管（管徑大于異物支氣管鏡）經可視喉鏡引導下行氣管插管，并行機械通氣數分鐘使SpO2維持100%后嘗試經8.0氣管導管內置入支氣管鏡，多次嘗試后成功置入支氣管鏡，隨后截取預定長度的氣管導管，此過程耗時，SpO2持續下降，最低時降至60%～70%，此前會根據病人的體動及肌松情況追加丙泊酚0.5 mg/kg，司考林100 mg。成功置入支氣管鏡后，主要依靠高頻通氣進行供氧，同時停止追加司考林，患者自主呼吸漸恢復，SpO2有上升趨勢，維持在80%～85%左右。

夾取異物時出現情況：（1）不能確定異物位置及放置角度；（2）不敢輕易盲探夾取，以免損傷氣管內粘膜引起出血；（3）盲目夾取可能改變異物位置及放置角度而引起患者呼吸不暢或完全阻塞氣道，使患者氧供受到威脅。基于以上考慮，且已明確異物為金屬制品，隨后嘗試采用C臂機引導下先確定硬幣與異物鉗的位置關系，再進行夾取，最終夾取成功。

2 結 果

該患者順利完成氣管異物夾取手術，術畢20 min左右患者意識清醒且生命體征穩定，安返病房。

3 討 論

針對上述本例患者異物取出的麻醉及手術過程，筆者認為可能引起異物取出困難且術中難以有效供氧的原因如下：（1）病人本身情況：肥胖病人，頸粗短，舌體大，口裂較小，屬于氣道處理困難的特殊情況，即使在未進行手術的情況下也很難維持有效的氧供；（2）手術操作設備情況：由于氣管異物多發生于小兒，我院進行異物取出的異物支氣管鏡多為小兒型號，用于成人時，會在長度上限制術者的操作；（3）操作情況：上述病人本身情況加上操作設備的問題，使得患者聲門和會厭暴露不佳，術者認為盲探操作可能引起內部組織結構損傷，嚴重者可引起異物位置發生變化使得患者窒息，不敢反復嘗試盲探操作。最終，手術操作難以進行，整個過程耗時，難以保證患者術中有效的供氧。

基于以上情況的考慮，筆者體會如下：（1）完善的術前評估十分重要，針對本例患者的特殊情況我們應做好充分的術前準備。手術操作前，進行長時間的預充氧是必要的，可以為之后的手術操作爭取時間；確定異物的性質，位置及放置角度，對手術操作有指導意義，胸部X線和纖支鏡的應用是手術順利進行的重要環節，通過此類輔助檢查，術者可在術前制定手術計劃，有利于手術順利進行，從而節省手術及麻醉時間，縮短患者難以維持有效氧供的時間；當然，術者的操作設備準備是關鍵，針對成人的氣管異物應配備成人的異物支氣管鏡，小兒設備用于成人時，總會有差強人意的效果，拖延整個麻醉及手術過程。（2）麻醉及手術過程：由于氣管異物的危險性，需由臨床經驗豐富的耳鼻喉科醫生和麻醉醫師進行麻醉及手術操作，若出現緊急情況時可采取及時有效的處理措施，保證患者的生命安全。氣管異物取出術的麻醉原則是維持氣道通暢，保證氧合充分，減少并發癥的發生。在本例患者處理過程中，術中多次難以維持有效通氣，在異物支氣管鏡置入前，麻醉醫師可通過多次面罩通氣，維持氧供，當支氣管鏡置入后，主要的通氣方式由高頻通氣代替，難以維持有效通氣，麻醉醫師在支氣管鏡置入后停止使用肌松藥，僅給予丙泊酚維持鎮靜，采取保留自主呼吸的方式，并增大氧流量，使SpO2出現上升趨勢，維持在80%-85%左右。術中采用C臂機引導確定異物與異物鉗的位置關系來夾取異物，使得手術過程縮短，患者缺氧時間縮短，對患者是十分有利的。

氣管異物取出術得以成功的關鍵離不開充分的術前評估、術前準備、完善而靈活的麻醉及手術方案以及手術期間人員的相互配合。由于患者的情況各不相同，目前并沒有一種完善的麻醉方法適用于各類氣管異物患者，我們需根據患者的具體情況，異物的不同性質及位置以及醫院現有的硬件設備，選擇合適的麻醉及通氣方式，術中靈活處理，使手術得以順利進行，保證患者生命安全。