足底筋膜炎的相關研究進展

鐘明華

（青島市第八人民醫院康復醫學科，山東 青島 266000）

足底筋膜炎（Plantar fasciitis，PF）多發生在年齡40-70歲的人群中，男女無明顯差別。典型癥狀是晨起或久坐站立后足部著地時出現劇烈疼痛，活動后疼痛有所減輕但步行距離過長或站立時間較久后會反復發作，疼痛逐漸加重。PF所導致的疼痛多位于足跟處，壓痛較為明顯，且疼痛持續時間長，發作影響工作、日常生活，嚴重影響病人活動范圍及降低其生活質量。

1 病因及病理改變

足底筋膜炎的病因尚不明確，但研究表明可能與長時間站立、過度奔跑運動、久坐不動的生活方式，高足弓、扁平足及跟腱攣縮等足解剖結構異常，足內翻、踝關節背伸受限、足底及足內肌無力的生物力學因素，以及穿不合適的鞋子、赤腳走路、長時間負重等外在環境因素有關[1]。研究發現BMI指數＞30的人群，以及踝關節背伸活動減少、從事負重活動工作的發生足底筋膜炎的風險高[2]。

足底筋膜是足底脂肪層深面的帶狀結締組織，承載較大的生物力學負荷。足底筋膜的跟骨結節附著處是承載張力和拉力最大的部位[3]。當足底筋膜長期反復承載超出其生理負荷的作用力時，將直接誘發足底筋膜的退變、纖維化、導致足底筋膜炎的發生。研究發現，對慢性足底筋膜炎患者行筋膜切除術進行病理研究，組織學發現炎癥細胞很少浸潤，有過度增殖的血管成纖維細胞、膠原纖維退變及排列紊亂，粘液基質增加和鈣化等病理現象[4]。

2 臨床診斷

足底筋膜的診斷沒有金標準，主要是根據患者的病史和癥狀做出診斷，檢查過程中患者通常指出最痛的點是在足跟前下方。慢性足底筋膜炎典型的癥狀是“firststeppain”，即晨起下床邁出首步時感到疼痛或者長時間靜止不動后邁出首步疼痛，行走幾步后疼痛有緩解，但伴隨步行時間增加或站立時間延長，疼痛再次加劇。休息時足底筋膜沒有負重，處于放松的縮短狀態，當下床觸地行走時，足底筋膜負重，會產生較大且快的牽拉，引起疼痛。活動后足底筋膜變的較松從而疼痛有所緩解，但如果過度行走或進行劇烈活動后，足底筋膜被頻繁牽拉，癥狀會再次出現。疼痛多發生在足跟處，壓痛明顯。嚴重的疼痛可持續幾個月甚至幾年，并且反復發作。輔助檢查：（1） X光片 負重位的足部X光片有助于排除跟骨骨折或其他骨性病理性變化，并有助于發現跟骨骨刺。跟骨下骨刺往往與足底筋膜炎有關，若影像學發現跟骨骨刺，無論病人是否有癥狀，通常表明至少存在6～12個月足底筋膜炎[5]。（2）超聲檢查 超聲檢查是足底筋膜炎診斷與治療效果評價的一項敏感的指標，足底筋膜跟骨止點的厚度，正常情況下不超過4mm，若厚度超過4～5mm、回聲減低、有筋膜周圍滲出，均提示足底筋膜炎可能。（3）磁共振檢查 磁共振檢查對足底筋膜炎的診斷有輔助作用，用于排除足跟痛的其他原因。足底筋膜炎磁共振的典型表現是病變筋膜增厚，信號增強。

3 評 估

主要是對足底筋膜患者的疼痛程度、步行功能及足底筋膜厚度等進行評估。（1）視覺模擬評分法（VAS）、足跟壓痛指數 （HTI） 用于評估站立行走時足底疼痛程度。（2）美國足與踝關節外科協會（AOFAS）踝與后足功能評、Berg平衡量表、最長行走時間用于足踝功能、負重下平衡功能及步行時長的評估。（3）足底筋膜厚度、脂肪墊的厚度 足底筋膜炎患者足底筋膜和跟腱的厚度大于健康人，彈性和硬度小于健康人。足底筋膜炎急性期在超聲上可見筋膜及周圍軟組織血管過度形成。足底筋膜炎治療有效時，足底筋膜厚度減小可在超聲上測量出，從而得出患者疼痛癥狀的改善與足底筋膜厚度的下降有關[6]。足底筋膜厚度的變化是評估治療效果的客觀指標之一。研究表明足底筋膜變厚和脂肪墊異常，是辨別足底筋膜炎最好的兩個指標。宋秀豹等研究顯示治療后磁共振T2值的變化能夠反映足底筋膜炎療效[7]。

4 治 療

明確了患者的疼痛原因以及正確診斷之后，就進入了治療階段。足底筋膜炎治療的根本是松解足底筋膜、趾短肌等粘連攣縮，消除無菌性炎癥，解除對跟前神經的嵌壓或刺激[8]。目前足底筋膜炎的治療方法有很多，分為非手術治療與手術治療，前者主要包括休息制動、冰敷、矯形鞋墊、夜間夾板固定、牽伸治療、肌內效布貼扎、物理因子治療、體外沖擊波、非甾體抗炎藥及藥物注射治療等，手術治療包括開放手術和內窺鏡下松解足底筋膜等[9-10]。通過治療恢復患者的行走功能，提高患者的生活治療。

4.1 非甾體抗炎藥物

非甾體類抗炎藥主要用來控制疼痛，對疾病病理改變無明顯作用，減輕疼痛可以使患者進行更大限度地康復訓練，但對最終的結果作用不明顯。Donley等[11]研究比較了用非甾體類藥物與安慰劑在疼痛和殘疾評分的差異，雖然非甾體類抗炎藥物組有疼痛減輕的趨勢，但是與安慰劑組相比無統計學意義。

4.2 注射治療

包括肉毒素注射、富含血小板血漿注射、皮質醇注射及葡萄糖注射等。Scioli等研究表明用富含血小板血漿注射治療足底筋膜炎的患者，晨起首步疼痛及休息后疼痛明顯減輕，站立和行走功能明顯增強[12]。Tatli等回顧研究認為，對足底筋膜炎患者進行肉毒素注射治療后，其短期和長期緩解疼痛有顯著效果[13]。近期有人研究用葡萄糖注射治療足底筋膜炎，對于其提供持續疼痛緩解的有效性證據有限。皮質類固醇可以抑制前列腺介導的炎癥和疼痛，干擾成纖維細胞增殖，激素注射治療足底筋膜炎能夠在短期內有效緩解疼痛。在使用激素的時候要注意可能存在增加繼發足底筋膜斷裂與脂肪墊變薄萎縮退變的風險[14]。超聲引導下介入治療用于足底筋膜炎的治療，比傳統封閉療法、注射療法更準確，降低了潛在并發癥和風險。超聲是一種科學、無創、無輻射、低成本的技術。超聲引導可在局部動態下可視化下準確觀察足底筋膜，并且在超聲引導下針尖直接注射到足底病變的部位，從而精確進行注射治療[15]。

4.3 物理因子治療

常用的包括地塞米松或醋酸電離子導入、低強度激光治療、超聲透入療法、超聲波治療。對于提高足底筋膜炎中長期（1-6個月）的臨床療效方面，眾多研究表明電離子導入療法對患者疼痛減輕和功能改善不明顯[16-17]。使用低強度激光治療可以減少足底筋膜炎患者的疼痛和活動限制，但對足底筋膜的形態無明顯改變。應用酮洛芬凝膠超聲透入療法減輕足底筋膜炎患者疼痛優于超聲波[18]。研究表明，超聲波治療沒有比安慰治療方法更有效，從而不推薦使用超聲波治療足底筋膜炎[19]。

4.4 矯形器

足踝矯形器設計目的是優化足部生物力學負荷，減少過度內翻，減輕足底筋膜的負荷，重塑足跟的形狀。足踝矯形器對足底筋膜炎患者起到短期（2周）至長期（1年）減輕疼痛和改善功能的作用，特別是對抗旋前貼扎技術有正性反應的患者應用預制或訂制/合適的足踝矯形器，可以支撐內側縱弓，緩沖足跟壓力。

4.5 夜間夾板

對于癥狀超過6個月的患者，夜間夾板可作為一種干預手段。研究發現頑固性足底筋膜炎患者使用夜間背屈夾板治療后，大多數患者癥狀得到了緩解。使用夜間夾板的預期時間是1～3個月。夾板類型的選擇對治療效果沒有影響。Lee等研究發現足矯形器聯合夜間夾板固定能更好地緩解足底筋膜炎患者的疼痛。

4.6 牽伸訓練

足部牽拉訓練具有松解粘連、緩解攣縮、活血通絡的作用。到目前為止，尚無循證醫學證據針對足底筋膜炎牽伸訓練確切的定量治療方案。牽伸訓練包括松解筋膜和肌肉、拉伸筋膜和肌肉、強化肌肉訓練及神經肌肉控制訓練。分別包括松解足底筋膜、小腿三頭肌、脛骨前肌，足底筋膜拉伸，站立位腓腸肌、比目魚肌拉伸、臺階拉伸訓練，強化足底屈肌、小腿三頭肌、脛前肌等。最大化腓腸肌和比目魚肌肌群的長度及足底筋膜特定拉伸來緩解足底肌膜炎患者的疼痛。

4.7 貼扎治療

使用抗旋前貼扎治療足底筋膜炎，可立即（最多3周）減輕疼痛。針對足底筋膜和腓腸肌使用彈性治療貼布來緩解短期疼痛。很多研究發現貼扎治療在1周時治療組比不使用貼扎組對減輕第一步疼痛更有效，比假貼扎在改善疼痛方面更有效，然而在改善功能障礙方面并沒有太大差異。

4.8 體外沖擊波治療

沖擊波分為低能量沖擊波和高能量沖擊波，低能量沖擊波可以加速骨和肌腱結合處的血管新生化，加速新血管的形成，減少骨內壓和軟骨下骨的水腫，減輕對周圍神經及軟組織的壓迫和刺激。常用沖擊波包括放散狀沖擊波和聚焦狀沖擊波，張隆浩等研究表明，兩種沖擊波均對足底筋膜炎有良好的治療效果，其中低能量放散狀沖擊波在短期內（4周）的治療效果較高能量的聚焦狀沖擊波顯效快，但遠期（12周）療效無明顯差異。沖擊波的治療效果取決于痛點的準確定位。痛點肌群或肌腱筋膜可增厚、變硬，觸壓痛點可以引發整個受影響區域不同程度的放射性疼痛。臨床上必須通過臨床醫生的仔細體檢來定位，某些部位的激痛點可通過影像學的幫助來定位。

4.9 手術治療

對于聯合治療無效的頑固性足底筋膜炎，手術治療可能有效。常用于治療足底筋膜的手術治療包括開放性足底筋膜切開術、射頻技術、跟骨截骨等。手術對局部組織破壞大，有并發癥的風險。

足底筋膜炎雖是自限性疾病，但仍給很多人帶來困擾，望通過有效的治療改善癥狀，提高患者的生活質量。