實驗室檢測指標在重癥急性胰腺炎預后評估中的研究進展

王春香，葛寬雪，劉克偉，王 甦

（1.揚州大學醫學院附屬江都人民醫院消化內科，江蘇 揚州 225200；2.揚州大學醫學院附屬蘇北人民醫院消化內科，江蘇 揚州 225001）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見的臨床急腹癥之一，目前，AP分為輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)，中重度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。大多數患者病情較輕，恢復良好，但約20%的患者發生SAP, SAP死亡率高（15～35%）[2],主要原因為胰腺壞死、全身炎癥、并發感染引起的持續性多器官功能障礙。早期診斷，早期治療和評估AP的嚴重程度是必要的，已經證明可以降低死亡率[3]。然而，目前沒有簡單有效的方法可檢測疾病嚴重程度?，F有的評分系統似乎僅用于評估AP的嚴重程度，不建議使用[4]，而且影像學檢查的成本很高。各種實驗室標志物已被用來預測AP的嚴重程度[5]。但沒有一種單一的實驗室指標能夠準確的預測疾病的嚴重程度及進展、指導判斷并發癥發生的可能。所以選擇幾種簡單、精度高、廉價的生化指標聯合應用是必要的[6]?，F對有關AP的血液學指標的研究進展作一綜述。

1 C-反應蛋白

C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是肝臟合成的急性時相反應蛋白之一，是一種非特異性的炎癥介質，其產生是由細胞因子刺激誘導的，并受多種炎癥因子的調節，廣泛應用于臨床檢驗中，是判斷胰腺炎嚴重程度及預后的重要因素之一。

許多研究表明[7]，癥狀出現72小時后獲得的CRP值超過150 mg/L，可高度預測胰腺組織壞死。在預測重癥胰腺炎（SAP）時，它具有80%的靈敏度和76%的特異性[8]。有研究者發現[9]，MAP或MSAP患者的血清CRP水平在入院后48小時低于入院時，然而，SAP患者入院后48小時與入院時相比，CRP水平升高，提示CRP水平可作為預測AP嚴重程度的生物標志物。

2 細胞因子

作為一種炎癥過程，胰腺炎導致白細胞過度激活，中性粒細胞向炎癥區域遷移增加，從而釋放包括白細胞介素（interleukins，ILs）（IL-1、IL-6、IL-15、IL-8、IL-33和IL-18）、降鈣素原、轉化生長因子、腫瘤壞死因子（TNF）在內的促炎介質。細胞因子的檢測為評估胰腺炎的嚴重程度提供了客觀依據。

白細胞介素-17A（IL-17A）是IL-17家族成員之一，在體內由活化的產生IL-17的T輔助細胞（Th17細胞）表達。Th17細胞是新近發現的T淋巴細胞亞群，在慢性炎癥、自身免疫性疾病等多種炎癥性疾病中起重要作用，如類風濕性關節炎（RA）、炎癥性腸?。↖BD）和多發性硬化癥。迄今為止，很少有研究涉及IL-17在AP中的作用。最近的一項研究成功地將IL-17和胰腺壞死聯系在實驗大鼠模型中。實驗性急性胰腺炎后IL-17A的表達顯著增加。同時，IL-17A誘導大鼠胰腺腺泡細胞壞死并促進腺泡細胞和胰腺星狀細胞中的幾種靶基因（包括IL-6，IL-1β，CXCL1，CXCL2和CXCL5）的表達。該研究表明[10]IL-17A可能通過在實驗性急性胰腺炎期間調節炎性細胞因子和趨化因子的表達而參與胰腺損傷。

白介素18（interleukin-18，IL-18）是一種分子量為18 kD的細胞因子，人體內IL-18的主要來源有單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞、淋巴細胞B、朗格漢斯細胞等。IL-18具有多效性，其作為抗炎細胞因子的活性包括刺激非CD14+單核細胞，主要是單核細胞，巨噬細胞和外周血嗜堿性粒細胞。并且已經證明[11]IL-18可激活其他白細胞介素的產生，如IL-2，IL-8，IL-12，IL-15，IL-23。有研究者發現[12]急性胰腺炎患者IL-18血清濃度水平顯著增加，不僅在疾病過程中，而且在恢復后長達4周，此外，他們建議使用IL-18作為AP嚴重程度的早期標志物。

3 D-二聚體

D-二聚體（D-dimer）是交聯纖維蛋白降解產物之一，并且被認為是存在于交聯纖維蛋白降解產物（FDP）中的最小的抗纖溶酶分子單元。D-二聚體可有效檢測血管內和血管外交聯的纖維蛋白副產物。雖然在健康人體的血液中可以檢測到低水平的D-二聚體，但深靜脈血栓形成（DVT），肺栓塞和彌散性血管內凝血（DIC）患者血液中的濃度顯著升高。急性胰腺炎激活止血系統，在血管內形成血栓，凝血范圍從散在的血管內血栓形成到嚴重的彌散性血管內凝血。炎癥和凝血是緊密聯系的過程，大量的細胞因子刺激巨噬細胞和內皮細胞產生組織因子。組織因子與炎性細胞因子一起激活外源性凝血途徑。在胰腺炎患者中，有研究者發現D-二聚體水平升高，輕癥胰腺炎患者略微升高，不超過上限值的2倍，D-二聚體水平上升并發癥發生率升高，在重癥胰腺炎患者中，D-二聚體水平是正常值的5倍，D-二聚體水平的升高表明急性胰腺炎時常發生凝血與纖溶系統異常，并且其與疾病的嚴重程度有關。也同時表明血漿D-二聚體水平的測定是早期評估重癥胰腺炎系統性并發癥的高精度標志物[13]。

4 酶及其激活肽

所有的胰腺酶原都是單鏈多肽，活化總是通過肽鍵的分裂來實現。胰蛋白酶激活肽（trypsinogen activation peptide，TAP）是胰蛋白酶原激活為活性胰蛋白酶時釋放的激活肽，羧肽酶活化肽（carboxypeptidase activation peptide,CAPAP）是羧肽酶B的激活肽。

研究納入52例急性胰腺炎患者，與35例輕癥胰腺炎患者相比，17例重癥胰腺炎患者在第1、2和3天的血清、尿液CAPAP和尿液中的TAP值明顯高于輕癥患者，除了第3天血清中的CAPAP濃度。入院第一天，TAP是最準確的嚴重程度預測因子（靈敏度92.3%，特異度80%，陽性和陰性預測值分別為63.2%和96.6%），但在癥狀出現后24小時內，尿CAPAP更具優越性（敏感性88.9%，特異性81.3%，陽性和陰性預測值分別為72.7%和92.9%）。血清和尿液中的CAPAP水平及尿液中的TAP水平在急性胰腺炎嚴重程度的早期評估中是準確的，尿CAPAP水平是癥狀出現24小時后最準確的指標。

5 結 論

綜上所述，CRP能夠預測重癥胰腺炎嚴重程度，特別在入院后48小時后，CRP水平對預測SAP病情嚴重程度有較高的準確性。細胞因子IL-17、IL-18可作為判斷SAP嚴重程度和識別并發癥的早期標志物。D-二聚體水平的升高與AP嚴重程度有關，是早期評估SAP并發癥的可靠的重要標志物。TAP水平及CAPAP水平對AP嚴重程度的早期評估有較高的敏感性。