鈍針扣眼穿刺法對(duì)高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

黃春霞，袁建花

（大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037009）

對(duì)于維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)動(dòng)脈脈內(nèi)瘺是重要的生命線，其優(yōu)點(diǎn)較多，如并發(fā)癥少、穿刺成功率高及維持通暢的時(shí)間長(zhǎng)等[1]，但是隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，極易導(dǎo)致血管狹窄、血栓形成，使得瘺管無(wú)法在繼續(xù)使用。而針對(duì)前臂血管條件差不能利用及前臂動(dòng)靜脈屢次建立失敗的患者，則可以采取肘上建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法，也就是常說(shuō)的高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[2]。目前，常用的三種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法有扣眼法、區(qū)域法以及繩梯法，而高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于位置高、可穿刺血管較短，不易采用繩梯穿刺法，通過(guò)對(duì)既往高位動(dòng)脈內(nèi)瘺穿刺的效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)扣眼穿刺法可取得理想穿刺效果，同時(shí)給予適當(dāng)護(hù)理，應(yīng)用價(jià)值更突出。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月我院高危動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用扣眼穿刺法的10例（20例太多）血液透析患者，其中男15例，女5例；年齡31-60歲，平均年齡（52.40±6.79）歲；原發(fā)疾病包括：15例慢性腎小球腎炎，5例梗阻性腎病。每周透析3次，單次透析4小時(shí)。本組患者中8例為上肢肱動(dòng)脈-周正中靜脈吻合，2例高位貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺，6例左上肢，4例右上肢。

1.2 方法

①穿刺血管選擇：成熟使用所有內(nèi)瘺，降低穿刺滲漏引起血腫的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到處方血流量需求；瘺管需滿足以下原則，每分鐘流量高于500mL，直徑超過(guò)0.6cm，皮下深度低于0.6cm，血管邊界需清晰，即就可以使用瘺管；可通過(guò)鍛煉方式促使內(nèi)瘺成熟。因?yàn)檠芪恢幂^深且位置不定，在進(jìn)行穿刺時(shí)要將多普勒超聲檢查結(jié)果、觸摸作為憑據(jù)，穿刺血管段盡量選擇震顫強(qiáng)，且可感覺(jué)血管走向避開(kāi)關(guān)節(jié)。先穿刺血管近心端，再穿刺遠(yuǎn)心端。

②穿刺點(diǎn)選擇：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與內(nèi)瘺吻合口的距離需超過(guò)3cm，而動(dòng)脈與靜脈穿刺點(diǎn)距離最好為5cm。其中靜脈順向穿刺（針尖指向近心端），而動(dòng)脈針逆向穿刺（針尖指向吻合口處），如血管長(zhǎng)度較短動(dòng)脈針也可順向近心方向穿刺。穿刺前由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士仔細(xì)觀察內(nèi)瘺血管走向，觸摸感受管壁厚薄、深淺及彈性情況，然后用血管彩超觀察內(nèi)瘺血管粗細(xì)、走向、流量及深度，作為明確穿刺角度、方向、深度的依據(jù)。

③穿刺方法：第一次穿刺前，應(yīng)提前告知患者扣眼穿刺法的優(yōu)缺點(diǎn)，消除恐懼心理；穿刺期間，分散患者注意力，囑咐患者配合操作；穿刺操作由血透資歷豐富的護(hù)士進(jìn)行，穿刺點(diǎn)則根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選擇，嚴(yán)格評(píng)估動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與內(nèi)瘺吻合口距離需超過(guò)3cm，動(dòng)靜脈穿刺的距離超過(guò)5cm，準(zhǔn)備用物，先進(jìn)行靜脈穿刺，根據(jù)患者血管充盈情況使用壓脈帶，對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行規(guī)范消毒，待干后戴無(wú)菌手套，選擇16G或是17G內(nèi)瘺穿刺銳針，斜面朝上，將血管彩超顯示結(jié)果作為穿刺角度、方向及深度的依據(jù)，皮下潛行0.3-1.0cm進(jìn)入血管，同時(shí)讓助手將注射器針?biāo)ɑ爻椋醒獎(jiǎng)t表示進(jìn)入血管，就可沿著血管平行，針體推入血管，將穿刺針妥善固定，若血管位置較深，可在針柄下方墊棉球，膠布V型固定，以防穿刺針出現(xiàn)位移或退出，針眼處用創(chuàng)可貼或是無(wú)菌棉球進(jìn)行覆蓋。用相同方法離心或是向心穿刺動(dòng)脈端，妥善固定處置，密切觀察透析過(guò)程中內(nèi)瘺情況，并及時(shí)采取處理，積極內(nèi)瘺維護(hù)、宣傳教育。

④后續(xù)穿刺：進(jìn)行穿刺前囑咐患者使用洗手液清潔穿刺側(cè)手臂皮膚，用生理鹽水紗布敷于痂皮處可軟化血痂；規(guī)范消毒皮膚兩次后選擇無(wú)菌棉簽直接剔除痂皮或用5號(hào)無(wú)菌眼科鑷子祛除痂皮，嚴(yán)禁用其他利器祛除痂皮，再次規(guī)范消毒穿刺點(diǎn)兩次，再按照“三同原則”，即同樣的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及進(jìn)針深度進(jìn)行穿刺。高位動(dòng)靜脈瘺通常需要15-20次左右才會(huì)形成扣眼，扣眼形成后及時(shí)更換鈍針，以左右旋轉(zhuǎn)的方式輕輕將穿刺針滑入血管，情況必要可以選擇生理鹽水濕潤(rùn)針道，進(jìn)入血管。若穿刺失敗，可調(diào)整針尖角度穿刺，如隧道閉鎖可改由銳針進(jìn)行穿刺幾次后，直到形成隧道。

⑤拔針護(hù)理：壓迫止血是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)，尤其要注意壓迫的力度、時(shí)間及壓迫點(diǎn)。若壓迫力度過(guò)小或是壓迫時(shí)間過(guò)短，就易引起局部滲血，形成血腫，甚至形成血栓。如果壓迫的力度過(guò)大或是時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)阻斷內(nèi)瘺血流，引起阻塞。待透析完成，用碘伏棉簽消毒針眼兩次更換創(chuàng)可貼覆蓋針眼，選用醫(yī)用血透患者專用護(hù)理包中的紙墊拔針，拔針時(shí)注意角度要與穿刺時(shí)接近或相同，完全拔出后立即壓迫穿刺點(diǎn)，拇指垂直按壓，壓迫點(diǎn)為皮下內(nèi)瘺血管進(jìn)針點(diǎn)。力度為無(wú)出血，不會(huì)阻滯血液回流，可以觸摸到壓迫點(diǎn)上血管震顫為度，三條指寬膠布“米”字型固定，10-20分鐘無(wú)出血可去除膠布，但不去除創(chuàng)可貼。

2 結(jié) 果

3例患者在改為鈍針穿刺后，曾發(fā)生過(guò)穿刺困難的情況，隨后改為銳針穿刺2次又換為鈍針。2例手背靜脈回路穿刺患者，發(fā)現(xiàn)有明顯的瘢痕增生，改為靜脈回路到手臂，以同樣穿刺方法，已經(jīng)改為扣眼穿刺，未見(jiàn)內(nèi)瘺感染情況出現(xiàn)?？垩鄞┐踢M(jìn)行后，20例患者均對(duì)護(hù)士選擇性有不同程度改善，護(hù)士均可以順利完成內(nèi)瘺穿刺，穿刺成功率有所提高，患者疼痛度同時(shí)也有所下降，減少了穿刺點(diǎn)滲血，患者也更滿意。10例原有動(dòng)脈瘤的患者未發(fā)現(xiàn)增大趨勢(shì)，且穿刺點(diǎn)未見(jiàn)新動(dòng)脈瘤出現(xiàn)。

3 討 論

美國(guó)腎病基金會(huì)早在2006年就在臨床實(shí)踐指南中提出[3]，預(yù)防動(dòng)靜脈瘺相關(guān)并發(fā)癥的穿刺方法正是扣眼穿刺法。通過(guò)在高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中應(yīng)用扣眼穿刺法，在臨床所獲效果較為理想，能夠更有效解決患者實(shí)際問(wèn)題，并且還可以讓護(hù)理人員更具主觀能動(dòng)性，不僅提高了護(hù)理人員的穿刺知識(shí)、技巧，也可以讓操作完成有成就感。本次研究后發(fā)現(xiàn)，隧道建立以后，護(hù)理人員在進(jìn)行穿刺時(shí)患者焦慮程度有所減輕，且大部分護(hù)理人員也表明采用扣眼刺法可以節(jié)省穿刺時(shí)間，也更容易穿刺。

扣眼穿刺技術(shù)早在日本及歐洲國(guó)家廣泛，也曾成為“定點(diǎn)”穿刺法[4]，時(shí)至今日仍受到重視。護(hù)理人員在掌握了高位內(nèi)瘺穿刺技巧后，靈活運(yùn)用扣眼定點(diǎn)的穿刺成功率較高，在并發(fā)癥預(yù)防方面效果顯著，同時(shí)還可防止血腫形成，不會(huì)提高感染、血栓的形成[5]。另外，在開(kāi)展研究過(guò)程中，我們還發(fā)現(xiàn)患者原有動(dòng)脈瘤未見(jiàn)增大，也并未發(fā)現(xiàn)新動(dòng)脈瘤，通過(guò)原因分析得出，其一可能是扣眼穿刺能夠減少動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)，也可能是用時(shí)過(guò)短，觀察時(shí)間不足。

綜上所述，鈍針扣眼穿刺法在高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中有理想應(yīng)用效果，不僅具有預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生率，增加穿刺成功率的作用，同時(shí)還可延長(zhǎng)高位內(nèi)瘺的應(yīng)用時(shí)間，更易被患者所接受。