伏立康唑合并奧美拉唑致暴發性肝損傷1例

劉會娟，李朝今

（三六三醫院藥劑科，四川 成都 610000）

1 病例資料

患者，男，63歲，體重65 kg，既往無病史，無食物藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，無手術史。因車禍于2018年4月9日入某院。入院后檢查：白細胞計數20.58×109/L，中性粒細胞百分比89.4%；肝功能均正常；腎功能、乙型肝炎檢查示HBsAg、HBeAg、HBcAb、Anti-Hcv均未見異常。

2 診療過程

4.1 0 日行手術后予以甘露醇注射液（四川科倫A17040404）脫水治療、苯巴比妥鈉針（福建閩東力捷藥業170507）0.1 g肌注一次抗癲癇、奧美拉唑（華北制藥FBLR180607）40mg ivgtt qd抑酸等治療。術后因持續發熱予以頭孢西丁（四川制藥制劑171204B）1g ivgtt q8h聯合和阿米卡星（宜昌人福藥業1170518）0.2g ivgtt q12h連續7天抗感染治療后停藥。4月20日痰培養示黃曲霉菌。給予伏立康唑（四川美大康華康藥業18041119）0.2g ivgtt q12h抗真菌治療。給藥前查肝功，ALT、AST、ALP均正常。第二日查肝功，ALT 2705.7U/L、AST 1142.1U/L、堿性磷酸酶（ALP）123.5U/L，患者無黃疸及其他不適。再次急查肝功

ALT6595.7U/L、AST2072.1U/L、ALP176U/L，IBIL 10.93 umol/L、DBIL 6.55 umol/L、TBIL 17.48 umol/L；腎功正常。立即停用伏立康唑，予異甘草酸鎂注射液（正大天晴藥業180809104）（200 mg，qd），谷胱甘肽片（100 mg，tid）護肝治療，并且每日查肝功，至5.24日查肝功示：ALT 28.9IU/L、AST 36.9IU/L，恢復正常。

3 分 析

3.1 肝損傷原因分析

患者既往無肝臟疾病，入院檢查示肝功正常，各項肝炎標記物均陰性，此期間，居住環境及生活飲食習慣無改變，病情無惡化，感染也有所控制，無膽道梗阻的表現，既往無病史，外科治療后開始服用藥物，發現肝損。查甲肝、戊肝、自身免疫性肝炎抗體結果顯示全陰性。遂考慮患者的肝損與藥物因素有關。

3.2 藥物因素分析

阿米卡星和頭孢西丁使用期間患者肝功并未出現異常且已停用故排除。

資料顯示[1-3]，伏立康唑的肝毒性發生率為17.79%，且在基因型為CYP2C19慢代謝型的發生率更高[4]，該患者在使用伏立康唑之前肝功正常，使用后肝損出現，停藥后又恢復，且排除其他藥物，故推測本例肝損傷的發生和伏立康唑的使用有關。本例中肝酶升高速度快且高的情況不同于以往的報道，分析原因可能和該患者同時使用奧美拉唑有關。

伏立康唑是一種三唑類抗真菌藥，主要通過肝藥酶CYP2C19代謝，但CYP2C19酶具有基因多態性，15%～20%的亞洲人為弱代謝者。奧美拉唑為CYP2C19強抑制劑，同時為CYP2C19底物。伏立康唑與奧美拉唑同時應用時，伏立康唑的血藥濃度升高也導致發生 DILI 的危險大大增加。

該患者從4月11日始應用奧美拉唑至應用伏立康唑并未停藥，極有可能嚴重抑制伏立康唑代謝致其大量蓄積，加速和加重肝損傷的發生。也可解釋肝損傷的時間如此迅速（24小時內）和轉氨酶升高的如此之高。

3.4 藥物性肝損傷發生后的藥學監護

本例中臨床藥師發揮了很積極的作用，及時提醒醫生做肝功檢查，及早發現肝功異常，避免更嚴重的損害發生，減少了病人的痛苦和相關的損失。發現肝損傷后，臨床藥師迅速對患者所有用藥逐一排查后認為：該患者使用伏立康唑只有24小時，停藥、換藥對療效影響小；肝功能指標已達停藥標準；綜上建議停用伏立康唑。

4 總 結

在追求個體化精準化醫療的今天，若先明確患者的肝藥酶代謝類型，結合患者的基因類型個體化使用相關藥物，可以大大減少ADR/ ADE 的發生，降低用藥風險。建議盡量避免奧美拉唑和伏立康唑的合并使用。