《2019年歐洲肝病學會臨床實踐指南： 職業性肝病》摘譯

李 帆， 王 帥

解放軍總醫院第七醫學中心 全軍肝病治療中心， 北京 100700

1 概述

許多化學物質(包括化學試劑、殺蟲劑、金屬等)均與職業性肝病(occupational liver disease,OLD)有關，工作場所的暴露幾乎涉及所有急、慢性肝病，但OLD的發病率及流行病學相關數據目前仍非常有限。OLD可緣于偶發事件或低劑量長期暴露，前者雖易于識別但發病率低，而后者雖相對常見，但因其發病隱匿、無明顯癥狀及常見臨床指標多正常，同時存在較多的混雜因素而易被忽略。此外，特異的毒性檢測往往難以實現，組織學檢查可能無法揭示病因，而體內化學物質的劑量通常也并非決定性因素。綜上，OLD的診斷頗具挑戰性，它是一種排除性診斷，需要進行跨學科思維。本指南中對于肝損傷的分類部分參考了藥物性肝損傷分類方法，即嚴重程度分級診斷。同時，本指南也提出了化學物品肝損傷的預防標準。

2 引言

與處方藥、中草藥、飲食添加劑等所致的肝損傷類似，職業/工作環境暴露可導致肝損傷，涵蓋整個肝臟疾病譜。然而，肝病專家對于此類特殊病因的肝損傷重視不夠，OLD的患病率及發病率仍不明確。近些年，由于工作環境的改善和健康、防護方面的進步，高收入國家的急性肝損傷發生率似有下降。機械清洗、保養、維修等導致的非常規接觸及偶發的泄露可導致肝病，同時，OLD潛在的新病原如空氣污染中的顆粒物及越來越多的納米材料等亦開始顯現。此外，由于缺乏特異體征和敏感的生物學標志，OLD的臨床診斷仍極具挑戰。醫務工作者獲得性病毒性肝炎也可診斷為OLD。本指南則主要針對化學物質引發的肝損傷。

目前尚缺乏觀察性研究及系統性回顧、薈萃分析的數據，因此根據牛津循證醫學中心對這些證據和建議進行了分級。該中心根據診斷、患病率、病因學對證據進行評估，得到預測性或預防性分類，盡管證據尚無定論，但仍可產生推薦等級。遵循歐洲肝病學會臨床實踐指南的最新建議，歐洲肝病學會理事會專家組包括肝病學、毒理學、藥理學、病理學、職業醫學及流行病學等各方面專家，按照2年授權舉行了3次面對面會議，按要求申明利益沖突，并在需要時達成共識，由歐洲肝病學會理事會批準。該臨床實踐指南數據基于2018年12月以前PubMed和Cochrane數據庫。盡量以現有出版物為基礎，如缺乏，則提供個人觀點或經驗。

3 流行病學

盡管工作場所(如農場、醫院、洗衣店、化工廠等)存在多種可能具有肝毒性的化學物質，但OLD發病率仍不明確。附錄1總結了主要結論和建議的摘要。

附錄1 OLD的流行病學研究概述

3.1 非惡性肝病 在來自中國臺灣對13 700名工人的人口調查中，藍領或不熟練的工人“肝臟疾病”的患病率更高，因其吸煙和飲酒比例高，因果關系不確定。一項來自韓國的隊列研究中，低社會階層職業工人的肝臟非腫瘤性疾病死亡率明顯高于高社會階層職業工人。1981年加利福尼亞的數據顯示，在某些低社會階層的職業中，肝硬化導致的死亡率很高。一項對英格蘭和威爾士全國死亡數據的分析發現，在公務員、酒吧工作人員以及男性海員、廚師中，肝硬化的死亡率升高。總體而言，這些發現表明不良生活方式與低社會階層有關，尤其是酗酒和吸煙，這些因素可能與職業毒素并存。

但上述結論面臨的問題是存在混雜因素。由于難以調整協變量和混雜因素，因此現有數據不足以提供建議。

3.2 肝惡性腫瘤

3.2.1 氯乙烯單體與肝血管肉瘤及肝細胞癌的相關性 盡管高氯乙烯單體暴露與肝血管肉瘤有明確的因果關系，但其與肝細胞癌的聯系尚不確定。

推薦意見：對于過去(即1970年代中期前)暴露于高水平氯乙烯單體的工人(按其職稱定義，如接觸反應堆清潔工等)，應通過超聲監測新發的肝腫瘤(D級)。證據：來自2級研究(歷史隊列研究)的推論。

3.2.2 與肝癌的相關性尚存爭議的因素

3.2.2.1 三氯乙烯和四氯乙烯(或過氯乙烯) 三氯乙烯主要用于金屬零件脫脂和干洗，高劑量的三氯乙烯可誘發大/小鼠多種癌癥，包括肝/腎腫瘤和淋巴瘤。基于人口普查職業信息，4個北歐國家醫療記錄關聯研究提示三氯乙烯或四氯乙烯的職業暴露與肝細胞癌之間的聯系。美國一項包括18個研究的系統回顧性研究采用了不同的暴露評估方法，未發現一致性關聯。

3.2.2.2 多氯聯苯 對多氯聯苯的職業暴露的薈萃分析包括4項調查，未提示其與肝癌的顯著相關性。流行病學證據尚不支持多氯聯苯暴露與肝癌風險之間的相關性。然而目前基于有關黑素瘤研究的證據，國際癌癥研究中心將多氯聯苯列為第一類“對人類致癌物”。

3.2.2.3 農藥 在農業健康研究隊列中，甲草胺(一種除草劑)使用者存在較高的肝細胞癌風險。其他除草劑和農藥有時與肝功能和酶的輕微變化相關，也與肝細胞癌風險有關，但證據不一致。中國人群基于生物標志物的研究表明，某些有機氯試劑(主要是二氯二苯基三氯乙烷)可能會增加患肝癌的風險。

3.2.2.4 各種工作 一項包含超過800例韓國人群的11年隊列研究顯示，在低社會階層的男性和女性中，肝癌和肝內膽管癌的死亡率均較高。同樣，對英格蘭和威爾士的國家死亡率數據進行的分析表明，男性廚師和廚房搬運工、餐飲業者、公共服務人員和酒吧工作人員以及海員的肝癌死亡率更高，這可能與這些從業者飲酒水平較高有關。還有許多研究亦得出類似結論。

現有證據不支持對接觸三氯乙烯和其他氯化溶劑、多氯聯苯以及農藥的工人進行肝癌篩查。

4 職業環境

工作場所接觸的多種化學物質與肝損傷有關。表1列出了化合物及其相關的疾病表現，表2將這些化合物與其主要用途聯系起來，并進一步與接觸(或可能接觸)這些化合物的職業聯系起來。

推薦意見：建議為可能接觸肝毒性化學物質的工人提供一份工廠所用化學物質的清單。此類文件應主動提供給工人(D級)。證據：5級(專家意見)。

5 OLD的宿主風險因素

許多工業化學品均屬于“固有的”肝臟毒性物質，其肝毒性具有可預測性和劑量依賴性，可直接(或激活為有毒代謝物)導致肝損傷。而氯烷或撲熱息痛是否導致肝損傷，個體易感性則至關重要。因此，風險評估還應考慮到宿主與環境的相互作用，這很可能會影響肝損傷的嚴重性，并增加OLD診斷的復雜性。

表1 工作場所相關毒物導致肝損傷的病理類型及形態學特征

注：TAFLD，毒物相關脂肪性肝病。

5.1 年齡和性別 年齡在對藥物和外源毒素的敏感性方面起著重要作用。人體成分隨年齡的變化而變化，隨年齡增加(尤其是女性)，脂肪組織的百分比更高，親脂性化學物質會增加肝損傷的風險。然而，年齡作為OLD風險的凈效應尚不明確。

5.2 藥物-化學品相互作用 肝細胞色素P450同工酶負責大多數藥物和與職業相關化合物的氧化代謝。同時服藥并暴露于化學品中可直接或通過活性代謝產物誘導或抑制微粒體活性，從而改變藥物或化學品暴露的效果。因此，須重視工作場所藥物/外源化合物相互作用的重要性。此外，還須重視職業工人同時接觸多種化學品時可能發生的外源相互作用。

推薦意見：護理人員及接觸肝酶誘導劑和(或)使用酶誘導藥物的工人應了解與抗驚厥藥物可能存在相互作用的可能性(C級)。證據：4級(病例隊列研究)。

5.3 代謝途徑的遺傳變異 參與外來物質代謝(氧化和解毒)酶的編碼基因具有遺傳多態性，這會導致藥物水平的不同，繼而引起藥物效應的變化，這可能是另一個決定化學性肝病易感性的因素。根據國際職業衛生委員會發布的道德規范，進行基因檢測選擇高風險人群應視為不道德的。相反，建議改善職業工人的工作環境。

表2 工作場所相關毒物概述和主要用途

5.4 酒精 目前一致認為，飲酒等社交習慣會加重或增強與職業暴露相關的化學物質的毒性作用，從而在確定職業暴露的影響(如脂肪肝)時成為混雜因素。飲酒可以提高服用藥物的肝毒性作用，其機制涉及細胞色素P450系統(CYP)，特別是CYP2E1同工酶。酒精對職業接觸四氯化碳及其他細胞色素P450酶激活的化學物質具有明顯的增效作用。

推薦意見：主治醫師應告知護理人員和工人，酒精可能造成肝臟損傷，并有可能由于職業暴露而增強肝臟毒性(C級)。證據：從2項研究中推斷(結果研究和機制研究)。

5.5 既往肝病

由于接觸職業毒素可能會使潛在的肝臟疾病惡化，因此評估患者的肝臟功能狀態非常重要。但是，潛在的肝臟疾病是否會增加個體對職業性化學品的敏感性目前臨床數據很少。

5.5.1 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) NAFLD是世界上最常見的肝臟疾病，是肥胖和代謝綜合征的肝臟臨床及病理表現。目前認為， NAFLD患者的CYP2E1上調，有利于將毒素代謝為反應性代謝產物，最終會增加毒物相關脂肪性肝炎(TASH)發生的可能性。

推薦意見：主治醫師應建議存在典型脂肪肝職業危險因素的從業者針對NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及酒精性脂肪性肝病(AFLD)/酒精性脂肪性肝炎(ASH)進行基線篩查，并密切隨訪(D級)。證據：5級(專家意見)。

5.5.2 病毒性肝炎 目前，慢性乙型肝炎患者病毒血癥可以得到抑制，而丙型肝炎患者已可治愈。盡管如此，患者肝臟的殘留病變(纖維化、脂肪變性)仍然存在。HCV可提高糖尿病、胰島素抵抗和NAFLD的發病風險，HBV感染與NAFLD之間也存在復雜的相互作用。雖然部分接受替諾福韋治療的慢性乙型肝炎患者病毒已得到抑制，但肝纖維化并未消退，這可能與其合并NAFLD相關。同樣，暴露于職業性化學物質的患者中，對酒精超量攝入者應進行詳細調查，因為酒精攝入會增加AFLD或ASH的風險。

推薦意見：建議對治愈的丙型肝炎患者或得到控制的慢性HBV感染者以及臨床資料提示NAFLD/NASH、AFLD/ASH的工人進行NAFLD/NASH、AFLD/ASH和(或)殘余纖維化的篩查，以便更準確地評估其接觸化學品時的風險(D級)。證據：5級(專家意見)。

6 OLD肝損傷的定義

6.1 急性肝損傷的生化定義 由于接觸職業性化學品和藥物誘發肝損傷的臨床及病理學特征與藥物性肝損傷類似，因此可以采用藥物性肝損傷的一致標準進行評估。根據這些標準并按照慣例，定義急性肝損傷的肝酶閾值如下(表3)。

表3 定義急性肝損傷的肝酶閾值及損傷類型的比值(R值)

注：ULN，正常值上限；1)在基線肝血試驗異常的患者中，將ULN替換為在接觸可疑化學物質之前獲得的平均基線值，并且ALT、ALP和TBil的增加應與修改后的基線成比例;2)當此功能不可用時，AST可以替代ALT。

GGT水平單獨升高并非細胞損傷的標志，而是提示酶的誘導。如果排除了酒精的因素，是否可將GGT作為職業醫學敏感的早期生物學指標需要進一步研究。

此定義適用于職業暴露人群的急性肝損傷，如何定義職業化學品引起的慢性肝病仍存在很多困難。

6.2 藥物性肝損傷的生化分類 根據國際共識會議標準對肝損傷進行分類，該標準采用ALT和ALP活性(以ULN的倍數表示)來確定ALT/ALP的比率(R值)，當ALT無法獲得時也可采用AST替代(表3)。另外，與職業性肝毒素相關的急性肝損傷可以根據肝活組織檢查結果進行分類，這可以確認生化分類，有助于診斷的準確性。針對藥物性肝損傷(主要為急性肝損傷)制定的肝損傷標準對職業暴露相關肝病的敏感性可能較低，后者多為慢性肝損傷，長期暴露可能導致嚴重肝病。

推薦定義：根據首次實驗室評估確定的肝臟生化指標，將職業工人的急性肝損傷分為肝細胞型、膽汁淤積型和混合型。證據：5級(專家意見)

6.3 化學性肝病的嚴重程度分級 由于缺乏可靠的證據，全面系統地對OLD進行嚴重程度分級尚有困難。用于特異性藥物誘發急性肝衰竭的分類標準可能并不適用于OLD，因為當大量化學物質接觸導致肝損傷時，常伴隨其他器官受累。對于OLD而言，其他器官衰竭可能是由于化學藥品的直接作用，也可能由于嚴重肝損傷導致多器官衰竭。事實上只有少數幾種化學藥品能在臨床上發揮肝毒性作用。鑒于此，可以采用調整后的藥物性肝損傷嚴重指數量表對化學肝損傷的嚴重程度進行評估(表4)。

表4 嚴重程度分級

注：1)肝損傷標準見表3。

推薦意見：急性化學性肝損傷的嚴重程度可以采用調整后的藥物性肝損傷嚴重指數量表進行評估(D級)。證據：5級(專家意見)。

7 臨床病理表現

OLD可有多種組織學損害表現，包括肝細胞性、肝細胞及膽汁淤積混合性、血管性、TASH、纖維化和惡性腫瘤，其中有些病變可能共存于同一患者。重要的是，毒性損傷的特征性病理學改變尚不明確。

7.1 急性肝損傷

大量接觸有毒物質引起的急性肝炎中，吸入(最重要的途徑)、經皮吸收或意外攝入是主要途徑。

7.1.1 肝細胞壞死 幾乎所有形式的環境性急性肝損傷均累及肝實質并產生肝細胞性黃疸。急性炎癥的主要病理表現是肝細胞毒性損傷及由此產生的肝細胞壞死，但在某些情況下，病理學表現出特有的特征(表1)。

7.1.2 急性膽汁淤積/混合性損傷 膽汁淤積性肝細胞壞死主要是由亞甲基二苯胺和有毒除草劑百草枯引起。

7.2 慢性肝損傷

7.2.1 毒物相關性脂肪性肝炎(TASH) 脂肪肝與職業性接觸有機溶劑有關。TASH在高度接觸氯乙烯單體的工人中已有報道，是一種嚴重的脂肪肝，其特征為脂肪變性、炎性浸潤、氣球樣變，部分病例甚至發生肝纖維化和肝硬化，從病理上與NASH難以區分。一些接觸化學工業藥品的患者沒有NASH的傳統危險因素，檢測肝損傷的傳統標志物也可能正常。據報道，在氯乙烯單體高暴露、患TASH的工人中，55%發生肝纖維化，而其中大多數血清氨基轉移酶水平處于正常范圍內。

7.2.2 纖維化 毒物引發的肝纖維化可通過慢性肝炎、亞急性肝壞死或脂肪性肝炎的進展而形成。門靜脈周圍性纖維化與長期接觸氯乙烯單體相關，因可能進展至肝硬化而備受關注。

7.2.3 血管疾病 有毒物質可能引起許多血管損傷。主要包括：肝竇閉塞綜合征、肝紫斑病、門靜脈竇性血管病(既往稱肝門靜脈硬化癥)。

7.2.4 肝惡性腫瘤 原發性肝臟惡性腫瘤可來源于上皮細胞(肝細胞癌或膽管癌)或間質細胞(內皮/血管肉瘤，血管/平滑肌肉瘤)。已知明確存在相關性的是氯乙烯單體與肝血管肉瘤。

血管肉瘤惡性度極高，生長快，預后很差。該腫瘤是由非典型內皮細胞組成，呈細長形或上皮樣外觀，可以觀察到不同的生長方式，肝內或門靜脈的侵犯很常見。肝臟的上皮樣血管瘤性上皮瘤是最近被認識且不常見的血管源性腫瘤。

在OLD背景下出現的肝細胞癌沒有任何特定的形態學特征。

8 診斷

OLD的診斷建立在高度懷疑該病的基礎之上。圖1描繪了OLD的診斷路徑。為了確定因果關系，需要全面綜合地考慮多種因素，包括：患者疾病特點(表現型)、排除其他更常見病因、全面的職業病史等。

從社會背景來看，在整個中國美術史的歷時性發展過程中清代藝術的突出特點是世俗化傾向的加劇。指畫即在這一世俗化風潮中得以興盛于清中葉畫壇，并形成一個獨立的藝術流派——“指頭畫派”。“康乾盛世”經濟興盛，市民階層購買力提高，指畫作品符合大眾的審美情趣。另外，高其佩生活的時代，清初“四王”在上層社會中盛極一時，在畫壇上獨占統治地位，號稱“正統”，趨效者甚多。同時也出現如“四僧”“八怪”及指頭畫派等，對“四王”所建立的藝術標準進行反叛。傳統文人畫帶有明顯的士大夫審美觀念，注重追求清淡蘊藉的趣味、天人合一的境界，而指畫卻以生拙快利來迎合老百姓喜好，配合民間喜好的鐘馗驅鬼辟邪等題材，很易受到追捧。

在歐盟，診斷OLD及其他職業病很大程度上依賴于職業醫師的專業知識。所有接觸(肝毒性)化學物質的工人都應采取預防措施，并由專職職業醫師進行定期醫療監督，他們的任務包括通過環境/生物監測評估職業接觸、工作場所巡視，以及向工人提供信息和其他預防措施。

推薦意見：OLD應由專業的職業病醫師進行診斷。在個案的基礎上，通過肝病學、病理學、毒理學及流行病學專家在內的多學科團隊共同參與，OLD的評估應該會得到改進(D級)。證據：5級(專家意見)。

8.1 收集職業病史 OLD的臨床癥狀少見，獲得職業病史是其臨床評估的關鍵步驟。因此，除了關注患者的癥狀外，還須調查其工作環境，最常見的職業性接觸是通過呼吸道和皮膚。附錄2中詳細列出了需從患者/工作人員處獲取的重要信息。

收集有關職業及環境的所有相關信息具有挑戰性，通常需要職業醫師和工業衛生學家等多學科進行合作，還需要毒理學和流行病學專家的共同參與。在個案的基礎上，通過多學科團隊的參與，可以改善OLD的評估。

附錄2從疑似OLD患者處獲取的重要信息清單

(1)所有工作及其持續時間的時間順序摘要。 (2)有關工作地點、工作性質和日常工作的詳細說明。(3)所有存在的化學物質及其使用方法的清單。有時可以從管理人員獲取此信息。 (4)任何限制化學品暴露的措施清單,例如:工作場所通風和采取的自然保護措施(要求穿著特殊的衣服和手套,使用口罩,護目鏡和其他設備)。 (5)詢問是否正在或已經實施了工業衛生防護、生物監測和醫學監督計劃,并在必要時檢索結果。需要強調的是,遵守職業接觸限值并不一定能保護所有工人免受不利影響。 (6)詢問同事是否具有與疑似OLD患者相似的癥狀和體征,必要時對其進行問診甚至檢查。如果連續幾個病例被診斷,證明可能存在暴露———反應關系。 (7)詢問是否已經執行了補償程序并獲得了結果。 (8)工作場所以外的化學接觸應被排除在外,例如與環境空氣污染、愛好、娛樂習慣和其他相關的化學物質。

8.2 暴露評估 尋找化學品暴露的明確證據是暴露評估的一項難題。目前的生物標志物還不能識別潛在的化學品暴露，但獲得暴露數據并進行追溯查閱可能會有幫助。工作場所監視系統是推斷暴露數據的一種方法，生物監測數據也可能有用并優于從工作場所監控系統獲得的數據，因為它們允許個性化查看暴露情況。

尿液和血液是生物監測最常用的生物標本，但這兩種標本有毒物質或其代謝產物的檢測窗口期都非常有限。對于更大范圍的歷史窗口期，可以使用分段毛發分析或者監測血液中的加合物。表1中所列的許多有毒物質在肝臟中轉化為活性中間體，并與大分子(如DNA和蛋白質)形成共價修飾。職業病史、工作場所監測和生物監測的結果，對于形成推定診斷至關重要。有時為了明確工作環境與疾病的關系，有必要讓患者脫離可疑的職業暴露環境。

8.3 其他病因學檢查

8.3.1 實驗室檢查 應進行全面的肝病相關實驗室檢查，包括病毒血清學、肝自身抗體、血清免疫球蛋白、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、α-1-抗胰蛋白酶水平和銅藍蛋白。

8.3.2 影像學檢查 影像學檢查由臨床表現和可能接觸毒素的性質決定。一般來說，患者需進行腹部超聲檢查，為更詳細地了解病變特點及膽道系統情況可進行CT或MRI檢查。建議常規進行腹部超聲檢查并采用瞬時彈性成像技術評估肝纖維化情況。

8.3.3 非侵入性診斷 瞬時彈性成像、FIB-4和白蛋白與血小板比值指數(APRI)等非侵入性指標已被用于多種病因肝病的診斷和分期。對于職業性暴露相關肝損傷的診斷，這些指標有助于：(1)確定不伴臨床癥狀和(或)血清學指標異常的亞臨床肝損傷；(2)顯性慢性肝病的嚴重程度分級；(3)評估急性肝損傷和可疑慢性肝損傷(持續改變超過12個月，類似于藥物性肝損傷)的療效。雖然大多數非侵入性檢查被用于肝纖維化的診斷，但越來越多的證據表明，它們也可提供肝細胞壞死和肝細胞變性的信息。

推薦意見：OLD的分期需要進行動態評估。在患者從疑似有毒物質的職業暴露中移出后，需對其重復進行肝臟常規檢查、肝纖維化評估，如：瞬時性彈性成像或纖維化血清預測因子檢測(FIB-4和APRI)(D級)。 證據：5級(專家意見)。

8.3.4 肝活組織檢查 目前，肝活組織檢查是不同病因肝病診斷和分期的最可靠方法，但因成本、取樣誤差及相關并發癥和死亡率而受到限制。對于多種危險因素共存的患者，肝活組織檢查仍是肝臟異常最有效的診斷方法。事實上，暴露于潛在肝毒性藥物的工人可能會合并超重、糖尿病、高血壓、酒精濫用、病毒性肝炎等，還可能在停止職業暴露后使用造成肝臟異常持續存在的藥物，因此需要行肝臟組織學檢查以明確診斷。當通過肝活組織檢查診斷肝臟腫塊時，建議對非腫瘤肝組織進行取樣以評估背景肝的狀況。

推薦意見：根據臨床狀況和肝臟異常的嚴重程度，對肝臟非侵入性檢查持續異常的患者可以進行肝活組織檢查(D級)。證據：5級(專家意見)。

推薦意見：當通過肝活組織檢查診斷肝臟腫塊時，建議同時進行非腫瘤肝組織的取樣(D級)。 證據：5級(專家意見)。

8.4 隨訪 對于沒有肝纖維化證據的急性肝損傷患者應進行隨訪，直到所有異常指標恢復正常。對于脫離暴露環境后肝檢測持續異常的患者，應尋找混雜因素或其他病因，并根據這些共存疾病進行分層隨訪。

9 管理

患者管理很大程度上取決于OLD的性質和嚴重程度。對于急性損傷，優先考慮的是將患者從暴露環境中脫離，同時確定肝功能不全的程度。如果急性肝功能不全嚴重且持續，應根據醫院條件給予適當治療甚至考慮是否需要肝移植。對于慢性肝病，肝纖維化程度將決定患者的管理。晚期肝纖維化/肝硬化應及時評估其并發癥，如有明顯失代償的證據，考慮進行肝移植。

需要通知衛生主管部門/賠償機構。

推薦意見：可以將已記錄的或可疑的OLD病例上報衛生主管部門和(或)賠償機構(D級)。 證據：5級(專家意見)。

10 預防

成功的預防可顯著降低職業工人患肝病的風險，但是高風險區域仍然存在，尤其是在發展中國家。廣泛用于防止工人受肝毒物影響有兩類方法：一級預防包括通過對工作環境的干預措施以避免或控制暴露；二級預防重在確定工人的過度職業暴露和早期臨床效應。職業風險需通過比較特定環境暴露的測量值與適當的暴露限值加以評估。為了獲得可靠的暴露評估，通常需要進行多次環境測量。

某些情況下，可以通過使用生物監測作為醫療監測的一部分，在個體水平控制職業暴露。這是基于對生物標本(通常是血液、尿液或呼出的氣體)中化學物質或其代謝產物的分析所獲得，反映了系統性暴露，并提供反饋以確保環境評估的準確性。此措施還可提供某些化學物質的生物學極限值。肝毒性化學物質暴露的生物監測還包括，利用臨床診斷中常規使用的肝功能檢測組合來評估可能的后果。但是，即使在肝損傷的情況下，這些常規標記也可能是正常的，并且無法進行特異性的毒性試驗。通過提供信息、指導和培訓來提高工人的風險意識是預防OLD最重要和最有效的環節之一。

11 問題與展望

改善工作場所安全性的重要環節是從職業登記處收集隊列數據，包括臨床、生化和隨訪信息，以獲取OLD的發病率和復發趨勢。還應強調報告環境暴露與登記冊以外可能肝病之間關系的重要性。

對毒物相關肝損傷敏感而特異生物標志物的開發和量化是另一個需要解決的問題，這將有助于更加精準的鑒別診斷，而無需進行肝組織學檢查，同時還可以對預后提供線索。生物標志物領域的進展將從發病機制的角度為開發安全有效的治療方法提供依據。