65歲及以上老年肝臟腫瘤患者個(gè)體化射頻消融治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

江 華， 王悅?cè)A， 劉家峰， 劉東斌， 鄭亞民

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普外科， 北京 100053

隨著社會(huì)老齡化，65歲以上老年肝臟腫瘤患者亦逐漸增多，此類疾病的治療很大程度上取決于患者的總體狀況。在某些有合并癥的老年患者中，行肝癌根治性切除手術(shù)及肝移植并不適合[1]，射頻治療為這些不適合立即行肝臟根治性腫瘤切除術(shù)的患者提供了一種替代治療方法，并于2009年被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝癌治療指南列為腫瘤根治性治療方法之一，具有療效確切、局部創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。然而，目前關(guān)于射頻治療作為開腹手術(shù)的有效替代方法的經(jīng)驗(yàn)仍然不十分充分，仍有嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。本研究總結(jié)了近13年來(lái)本院老年肝臟腫瘤患者進(jìn)行射頻治療的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月-2019年1月于本院因肝臟腫瘤行射頻治療的65歲及以上老年患者進(jìn)行回顧性分析，包括原發(fā)性肝癌患者及肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，排除術(shù)后失訪患者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 射頻治療方式 主要采用以下3種：(1)超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻治療；(2)全麻后建立氣腹，經(jīng)腹腔鏡在腹腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下射頻治療，伴或不伴腫瘤腹腔鏡下切除；(3)全麻后開腹，在超聲引導(dǎo)下射頻治療，伴或不伴腫瘤切除。射頻消融系統(tǒng)采用美國(guó)RITA射頻儀1500型，靶溫設(shè)置為105 ℃，單點(diǎn)消融時(shí)間為10～20 min。若腫瘤直徑>5 cm或?yàn)槎喟l(fā)腫瘤，不同位點(diǎn)分次消融；消融范圍超過(guò)腫瘤邊緣0.5～1.0 cm, 消融完畢對(duì)針道進(jìn)行電凝以避免出血和針道種植性轉(zhuǎn)移。

1.3 并發(fā)癥分級(jí) 本研究按照《肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》[2]對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)。(1)輕度并發(fā)癥：A級(jí)，無(wú)需治療，無(wú)不良后果; B級(jí)，需少許治療，無(wú)不良后果，僅需一夜的觀察。(2)重度并發(fā)癥：C級(jí)，需要治療、住院時(shí)間延長(zhǎng)<48 h；D級(jí)，需要大量治療、增加了醫(yī)護(hù)級(jí)別、住院時(shí)間延長(zhǎng)>48 h；E級(jí)，導(dǎo)致了長(zhǎng)久的后遺癥；F級(jí)，死亡。射頻治療治療術(shù)后4周行腹部CT增強(qiáng)掃描，此后每個(gè)月行超聲及腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白)復(fù)查，對(duì)于高危患者每3個(gè)月行腹部CT增強(qiáng)掃描。對(duì)于隨診期間影像學(xué)檢查提示病灶有殘存征象，或出現(xiàn)新發(fā)病灶的患者繼續(xù)行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)與射頻消融治療。

1.4 治療效果評(píng)價(jià) 本研究依據(jù)2008年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)修訂版RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果。(1)完全緩解：治療后所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影均消失，且至少維持4周；(2)部分緩解：治療后目標(biāo)病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影的直徑總和至少較治療前減小30%及以上，并至少維持4周；(3)疾病進(jìn)展：治療后目標(biāo)病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影的直徑總和較治療前增大20%及以上，或出現(xiàn)新發(fā)病灶；(4)疾病穩(wěn)定：治療后目標(biāo)病灶縮小未達(dá)30%或增大未到20%。客觀緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

本研究共納入217例患者，其中男143例，女74例，患者平均年齡為72.05歲，無(wú)患者在住院期間死亡。217例患者中53例(24.42%)經(jīng)皮射頻消融治療，46例(21.20%)經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療，118例(54.38%)接受開腹肝臟射頻消融治療，其中開腹射頻組與腹腔鏡射頻組年齡較經(jīng)皮射頻消融組低(P值均<0.05)，其余無(wú)明顯差異(表1、2)。

表1 各組肝臟腫瘤患者一般資料

3 討論

因老年患者的虛弱指數(shù)相對(duì)低齡患者要高，故老年肝臟腫瘤患者需要更多關(guān)注。虛弱指數(shù)是指?jìng)€(gè)體在所有健康指標(biāo)中取值為不健康指標(biāo)所占的比例[3]。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，術(shù)前虛弱指數(shù)較高會(huì)導(dǎo)致肝部分切除患者圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率增加。

表2 老年肝臟腫瘤患者射頻消融治療情況

注：與經(jīng)皮射頻組比較，1)P<0.05。

筆者在針對(duì)老年肝臟腫瘤患者的診治中也注意分別采取不同的治療方案，因?yàn)殡S患者年齡增加，其合并癥及疾病嚴(yán)重程度會(huì)增多和加重，虛弱狀態(tài)患者比例增加。針對(duì)年齡較高的患者，一般采取相對(duì)安全的經(jīng)皮射頻治療方案，不需要進(jìn)行全身麻醉，患者恢復(fù)較快，減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于相對(duì)年齡較低的患者，為了取得更好的遠(yuǎn)期治療效果，采取風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大的開腹手術(shù)切除合并射頻治療方案或腹腔鏡切除合并射頻治療，因?yàn)閷?duì)于較大的腫瘤手術(shù)切除較單純射頻治療遠(yuǎn)期預(yù)后較好；這可能是本研究經(jīng)腹腔鏡及開腹射頻消融治療組患者年齡較低的原因。但是年齡因素不是選擇治療方法的唯一因素，對(duì)于身體素質(zhì)較好的超高齡患者，筆者在充分評(píng)估后也選擇手術(shù)切除方案，部分老年患者甚至可能取得更好的臨床療效。總體來(lái)講，老年患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥和病死率都比年輕人群高[5]，老年患者肝癌的手術(shù)治療必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩選，不僅單純考慮年齡因素，而且要綜合患者的個(gè)體情況及腫瘤情況做出系統(tǒng)全面的評(píng)估。

鄰近隔肌的腫瘤超聲引導(dǎo)下射頻容易受肺氣體影響而顯示不良；靠近肝游離緣的腫瘤，經(jīng)皮射頻消融治療安全范圍不足，易發(fā)生腫瘤殘留或破裂，影響射頻消融治療的整體療效。對(duì)于上述腫瘤類型傾向采用腹腔鏡下或開腹下操作，此時(shí)可明確腫瘤部位、數(shù)目，視野清楚，消融徹底，減少組織副損傷。必須指出的是，老年患者術(shù)前進(jìn)行肺功能訓(xùn)練十分必要；增加老年患者的肺活量，經(jīng)皮射頻時(shí)可減少肝臟活動(dòng)度，有利于手術(shù)操作；而且對(duì)于全身麻醉的手術(shù)患者，也有利于其術(shù)后呼吸恢復(fù)和預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)老年患者術(shù)前肺功能鍛煉雖然是常規(guī)操作，但是很多醫(yī)院因?yàn)榇参恢苻D(zhuǎn)及縮短住院時(shí)間等原因，并未予以足夠重視，需要予以糾正。

Cucchetti等[6]通過(guò)對(duì)8500例小肝癌患者進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，射頻消融在小肝癌患者的生存時(shí)間、生命質(zhì)量及復(fù)發(fā)率上與手術(shù)切除無(wú)明顯差異。對(duì)于不適合手術(shù)的患者，射頻消融可成為首選方案[7]；但射頻消融治療范圍較小，腫瘤體積較大時(shí)，可能出現(xiàn)腫瘤殘留。因此，對(duì)于較大的或多發(fā)的肝臟腫瘤，筆者目前推薦先行TACE后行CT引導(dǎo)下消融的方法治療。目前已經(jīng)有試驗(yàn)研究[8-9]顯示，TACE聯(lián)合應(yīng)用射頻消融的治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用TACE或射頻消融的治療效果。筆者應(yīng)用此方法，大部分患者取得較好的療效，但是也有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：部分老年肝硬化合并肝臟腫瘤患者因長(zhǎng)期患病，肝臟周圍曲張靜脈及交通支明顯增多，必須加以注意；有1例肝硬化合并右側(cè)肝癌患者治療過(guò)程中未注意腫瘤為多重血供，有來(lái)源于膈動(dòng)脈的側(cè)支供應(yīng)腫瘤，將來(lái)源于肝右動(dòng)脈的血管分支栓塞，進(jìn)行射頻治療后4周復(fù)查腫瘤明顯進(jìn)展，經(jīng)栓塞膈動(dòng)脈后腫瘤才得到控制。本研究有兩個(gè)主要局限性：首先，本研究為非隨機(jī)和回顧性研究；第二，本研究樣本量相對(duì)較少，導(dǎo)致數(shù)據(jù)可能有偏差，需要進(jìn)一步研究來(lái)明確。綜上所述，筆者認(rèn)為針對(duì)老年肝臟腫瘤患者進(jìn)行個(gè)體化射頻消融治療可取得較好療效及較低的圍術(shù)期并發(fā)癥。