穴位埋線治療卒中后肩關節半脫位療效及對血清TNF-a、IL-6的影響

方麗娜,那爾布力·巴合提別克,牛相來,汪秀梅,周鈺

·臨床研究·

穴位埋線治療卒中后肩關節半脫位療效及對血清TNF-a、IL-6的影響

方麗娜,那爾布力·巴合提別克,牛相來,汪秀梅,周鈺

(新疆醫科大學第一附屬醫院,烏魯木齊 830000)

觀察穴位埋線治療卒中后肩關節半脫位臨床療效及對血清腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白細胞介素-6(IL-6)因子水平的影響,探討抑制炎癥反應的相關機制。將92例卒中后肩關節半脫位患者按1:1:1隨機分3組,共剔除2例,最終每組30例。埋康組采用康復訓練加穴位埋線;針康組采用康復訓練加針刺治療;康復組采用單純康復治療。分別于治療前后采用Fugl-Meyer(FMA)上肢運動能力、視覺模擬評分(VAS)及血清TNF-a、IL-6炎性因子水平進行評價。治療后3組患者Fugl-Meyer及VAS評分比較差異有統計學意義(＜0.05);血清TNF-a、IL-6炎性因子水平降低(＜0.05);3組中埋康組療效最優;且3組治療前后組內比較差異均有統計學意義(＜0.05)。穴位埋線能改善卒中肩關節半脫位患者上肢肩痛及運動功能,降低機體炎癥性應激反應。

針刺療法;中風后遺癥;卒中;埋線;肩關節半脫位;視覺模擬評分;Fugl-Meyer上肢運動能力;腫瘤壞死因子-a;白細胞介素-6

卒中為當今致死率、致殘率、發病率“三高”的疾病之一,是世界范圍內慢性難治性疾病。本病因致殘率高造成癱瘓一側肢體功能喪失甚至言語、認知等不同程度的功能障礙,使患者及其家庭痛苦不堪[1-3]。由于治療不及時、治療缺失、中樞神經損傷程度及患者和家屬配合度、經濟等多方因素導致患肢不同程度殘疾,嚴重者甚至永久性廢用。肩關節半脫位又為盂肱關節半脫位(glenohumeral subluxation, GHS),是卒中后偏癱側上肢常見的并發癥[4-6]。許多患者因肩關節長期半脫位導致上肢功能喪失,出現一系列肩手綜合征疼痛、攣縮、肌張力增高等,恢復較慢甚至無法恢復。國內報道卒中患者GHS發生率為60%～70%[7],國外報道GHS發生率為17%～81%[8],盡管在積極的預防和治療下仍以8.7%的速度逐年增加[9],GHS的發生阻礙卒中偏癱側整個上肢功能恢復進程。穴位埋線是針灸傳承與創新的現代療法,是將中醫學基礎理論、針灸經絡腧穴學集合現代物理學的產物,本研究應用穴位埋線療法的作用機制和長效針灸刺激優勢,對穴位、神經傳導刺激及中樞效應等產生的綜合作用,觀察卒中GHS患者的臨床療效及對神經功能恢復的促炎因子水平影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇新疆醫科大學第一附屬醫院2015年3月至2018年6月針灸推拿科、康復科和神經內科門診及病房患者92例,采用隨機數字表法,按1:1:1比例分為埋康組、針康組、康復組3組。康復期間不慎摔倒致病情變化1例,未堅持治療脫落1例,共剔除2例,每組30例,3組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 卒中診斷標準

參照1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準[10]。

1.2.2 肩手綜合征診斷、分期標準

參照《腦卒中的康復評定和治療》[11]。

1.3 納入標準

①偏癱側上肢肩峰與肱骨頭的距離＞14 mm;②坐位肩峰下能夠觸及凹陷,偏癱側上肢肩峰與肱骨頭之間的距離比健側大10 mm以上;③為初次發作,治療期間均處于意識清楚狀態,可自行配合康復訓練;④患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合卒中、肩手綜合征診斷標準及納入標準者;②急性期患者和/或病情危重未穩定者;③有意識障礙、認知功能障礙者;④嚴重的臟器功能損傷、精神障礙患者;⑤因腦腫瘤、肩關節局部外傷、腦部外傷等病引起者;⑥中途放棄者。

2 治療方法

所有患者均給予康復訓練。3組于治療30 d后進行評價。

2.1 康復組

采用康復訓練[12]治療。正確體位擺放在整個康復訓練中起重要作用,①平仰臥位,患側上肢肩胛部用薄物輕輕墊起,主要起到使肩關節保持正確內上方的解剖位置。②將上臂向肩關節方向輕推,肘關節處于屈曲位成90°角,腕關節處于背屈位30°角,避免患側臥位。③坐位,用三角巾懸吊法固定癱瘓側上肢,目的是防止自然下垂,不使肩關節長期處于半脫位狀態而出現水腫。其次采用肩關節主動、被動運動療法,Bobath技術和日常生活能力訓練等。患者在進行康復訓練時,隨時評估其肌張力,主被動訓練應以不引起疼痛為宜,避免關節及周圍組織的損傷。增強患者的信心和鼓勵患者,讓患者主動配合并參與康復訓練。訓練每日1次,10 d為1個療程,共治療3個療程。

2.2 埋康組

在康復組基礎上加穴位埋線。依據《針灸學》[13],取頸部C2-3、C5-6和C6-7夾脊穴,肩部肩井、肩髃、肩貞、肩髎、肩中俞、臑俞、臑會、臂臑穴,均為患肢單側取穴。將0號羊腸線1.5 cm穿入9號一次性埋線針具[生產許可證號為蘇食藥監械生產許2001-0482號,注冊證號為蘇食藥監械(準)字2014第22070887號,執行標準為YZB/蘇0729-2014]內,把埋線針迅速刺入穴位,得氣后推進針芯將線埋入穴位內,退出針管,消毒并按壓針孔片刻,無菌棉球覆蓋,囑24 h內勿洗澡,避免大量運動出汗以防感染。埋線治療15 d 1次,共治療2次。

2.3 針康組

在康復組基礎上加針刺治療。選穴同埋線組選穴,針刺得氣后留針30 min。針刺每日1次,10 d為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Fugl-Meyer(FMA)功能評定法[14]

觀察治療前后偏癱側上肢的運動功能,分數標準為0～2分,上肢33項,總分66分,分數越高療效越好,上肢功能恢復越好。

3.1.2 肩關節疼痛程度評分

治療前后采用視覺模擬評分(VAS)法[15],用10 cm長直線,記0～10分,兩端分別表示“無痛”和“極痛”,依據患者的主觀疼痛感受程度打分,分值越小療效越好。

3.1.3 血清腫瘤壞死因子-a(TNF-a)和白細胞介素-6(IL-6)水平

于治療前后分別抽取空腹外周靜脈血,檢測血清IL-6和TNF-a水平,IL-6檢測指標由新疆醫科大學第一附屬醫院檢測完成,采用ELISA法及相應的檢測試劑盒,試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供;TNF-a檢測采用Cayman Chemical艾美捷科技有限公司提供的TNF-a(人) ELISA檢測試劑盒-96次分析,采用雙抗夾心法檢測血清TNF-a。治療后測得分值越小療效越好。

3.2 統計學方法

采用SPSSl7.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,治療前后比較采用檢驗,多重比較采用方差分析。計數資料采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較

3組患者治療前Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后Fugl- Meyer上肢運動功能評分與治療前比較差異有統計學意義(＜0.05)。3組患者治療后Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異有統計學意義(＜0.05)。統計法兩兩比較,埋康組與針康組比較差異有統計學意義(＜0.05),埋康組與康復組比較差異有統計學意義(＜0.01),針康組與康復組比較差異無統計學意義(＞0.05)。結果表明,埋康組上肢運動功能改善最優。詳見表2。

表2 3組治療前后Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與埋康組比較2)＜0.05,3)＜0.01

3.3.2 3組治療前后VAS評分比較

3組患者治療前VAS評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后VAS評分與治療前比較差異有統計學意義(＜0.05)。3組患者治療后VAS評分比較差異有統計學意義(＜0.05)。兩兩比較,差異均有統計學意義(＜0.05)。結果表明,3組治療均能緩解肩部疼痛,埋康組緩解肩部疼痛最優。詳見表3。

表3 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與埋康組比較2)＜0.05;與康復組比較3)＜0.05

3.3.3 3組治療前后血清TNF-a和IL-6水平比較

3組患者治療前血清TNF-a和IL-6水平比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后TNF-a和IL-6水平與治療前比較差異有統計學意義(＜0.05)。3組患者治療后血清TNF-a和IL-6水平比較差異有統計學意義(＜0.05)。兩兩比較,TNF-a檢測中埋康組與針康組比較差異有統計學意義(＜0.05),埋康組與康復組比較差異有統計學意義(＜0.05),針康組與康復組比較差異無統計學意義(＞0.05);IL-6檢測中3組間兩兩比較差異均有統計學意義(＜0.05)。結果表明埋康組治療后血清TNF-a、IL-6炎性因子水平降低最明顯。詳見表4。

表4 3組治療前后血清TNF-a和IL-6水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與埋康組比較2)＜0.05;與康復組比較3)＜0.05

4 討論

肩關節半脫位多數在偏癱早期就發生,且病程長不利于疾病恢復[16-17]。根據本病多年的研究進展來看,從物理療法[18]、針灸治療[19-20]、康復運動療法[21-22]、藥物治療[23]及心理教育[24]等方面,取得了一定的療效,方法雖多,仍缺乏持續有效的辦法,并未有明顯改善或根治上肢肩關節脫位及其運動功能障礙、疼痛、肌肉萎縮等癥的有效方案[25]。近年來國內外眾多學者認為卒中的發病與特異性單基因突變有關[26-27],其中包括腫瘤壞死因子(TNF)基因、白細胞介素-6(Ⅱ-6)基因,屬于炎癥細胞因子,在腦血管病的病理機制中炎性反應起著重要作用。國內外研究顯示[28-29]出血性卒中由于出血沿神經束擴散使其分離,中斷了神經纖維的生理性傳導而產生神經功能損害;缺血性卒中由于腦組織缺血炎癥反應增強,且IL-6的表達明顯增加,是主要的促炎因子。國內研究報道[30]卒中發病過程可影響免疫系統分泌中性粒細胞和核細胞趨化因子,所分泌的趨化因子可促進IL-6的分泌,從而加速卒中的發展。另外腦缺血還可引起腦內腫瘤壞死因子(TNF-a)m RNA的表達,局部缺血的腦組織血腦屏障通透性增加,外周血中的單核巨噬細胞可進入腦組織,促使TNF-a等細胞因子增加,加速腦損傷進程。因此TNF-a和IL-6是機體炎癥與免疫應答的重要調節因子,廣泛存在于中樞神經系統的神經元、膠質細胞中,是參與腦缺血炎癥反應過程的關鍵介質[31-32]。

針灸作為傳統醫學之一,是治療腦缺血再灌注損傷后炎癥反應的有效手段[33-34],長期的臨床診療實踐發現,針灸雖然有一定療效和優勢,但刺激時間短且有限、刺激量和程度都是影響療效的因素,對于慢性頑固性疾病,療效不能持久,隨著醫療技術、科學技術的發展與實踐,穴位埋線療法越來越多地進入臨床各種疾病的治療中,彌補了針刺因時間和刺激程度導致的不足。卒中導致中樞神經系統損傷引起的GHS,肌力喪失、萎縮、疼痛等癥狀屬于中醫學“痹證”范疇,中樞神經損傷后的再生修復過程漫長甚至難以恢復,本病屬于久病、難治疾病。因此許多臨床醫家都在積極探索新的有效經穴及刺激方式,穴位埋線是在傳統針具和中醫學理論、針灸穴位基礎上逐步形成和發展,屬“留針”,留針正是穴位埋線的奠基石。《靈樞·終始》:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內而久留之,間日而復刺之。”說明慢性疾病的治療效果和留針時間成正比關系。將人體可吸收的生物蛋白線通過特殊的埋線針具埋入人體穴位,對穴位產生生物理化刺激,同時又集合了組織療法、刺血療法、埋針效應及后作用效應,發揮長效、大劑量持久的針灸刺激,時間可長達15 d或更長。當進針同時產生的疼痛刺激、羊腸線被吸收后產生的組織療效、埋針持久效應,不僅使刺激感傳入到脊髓后角,經脊髓后角上傳到大腦皮質,增強大腦中樞神經雙向調控和誘發中樞神經功能重建,對神經細胞損傷、肢體運動功能恢復和運動模式的建立起顯著的治療作用[35-36]。同時埋線激發人體應激能力,通絡調氣,促進血液循環、加速淋巴系統回流,提高免疫系統功能[37]。

GHS好發于卒中軟癱期,由于肩關節的生理解剖特性,周圍有內、外肩袖在肱骨頭周圍包繞,內層的岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌為內肩袖;外層的三角肌、斜方肌為外肩袖。共同防止肱骨頭下滑并上牽肱骨,固定于關節盂內,內、外肩袖及其肌腱對保持肩關節穩定和活動度發揮正常功能起核心作用。卒中時中樞神經系統受損,受其支配的神經肌肉機能下降和喪失,肌肉萎縮、癱瘓難以維持肱盂關節正常位置,影響恢復,加之重力作用出現疼痛,久而久之造成不同程度殘疾和攣縮,本研究根據解剖結構,三角肌主要由C5-7脊神經發出的腋神經支配,起肩關節外展、前屈和旋內作用;而卒中后由于損傷了副神經,由C2-3脊神經發出并支配斜方肌因此受到損傷,它主要參與提升和下降肩胛骨;因此卒中后肩關節脫位主要與這兩塊肌肉有關。其余的岡上肌、岡下肌及大圓肌由C5-6肩胛上、下神經同一神經根穿出支配,故選頸部C2-3、C5-6和C6-7棘突間旁開0.5寸的夾脊穴,深層為關節突關節點,相當于神經根的投影區,埋線刺激腋神經、副神經的神經根相應區域,同時提高其所支配的肌肉功能;再配合肩關節局部肩井(位于斜方肌中點)、肩髃(三角肌、岡上肌及其肌腱)、肩髎(位于三角肌、岡下肌)、肩中俞(位于斜方肌水平部)、臑俞(位于三角肌、岡下肌)、臑會(三角肌后束下緣)、臂臑(位于三角肌止點),所選穴位均為手三陽經絡之腧穴,經絡系統也是一套循環系統,手三陽經“從手走頭”,三條經絡循行均過肩部,根據針灸治療學的近部取穴原則和本經配穴方法[13],刺激本經絡的穴位可激發經絡之氣,促進上肢循環。通過肩部穴和頸部夾脊穴埋線,產生物理和生物理化刺激,從而在加強肩關節周圍的血液循環的同時刺激神經根,促進肩部神經肌肉興奮性和刺激誘發傳導功能的恢復,增強大腦中樞神經雙向調控和誘發中樞神經功能重建,加快神經再生過程及運動能力恢復,減輕肩痛,提高肌力。

本次研究的治療首先有穴位的作用,其次有激發經絡之氣促進上肢循環,“通其經脈、調其氣血”之功效,將中醫經絡、針灸穴位與現代埋線技術等諸多功效相結合,產生綜合刺激效應,再配合康復訓練,發揮綜合療效。研究結果顯示,埋康組療效最優,3組Fugl- Meyer上肢運動能力、VAS疼痛評分均有改善,且埋康組療效最優;埋康組治療后患者血清TNF-a和IL-6水平明顯下降,優于針康組和康復組,說明穴位埋線治療可降低機體的炎癥性應激反應;同時又與機體產生應激能力加速血液循環和淋巴回流,提高免疫系統功能,減少趨化因子釋放,從而降低炎癥因子的分泌有關。依據同理,舉一反三,可以將穴位埋線應用到卒中后膝關節過伸和髖關節功能障礙上,用于臨床上卒中患者的肢體功能恢復,為醫者拓展新思路。

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Efficacy of Acupoint Thread Embedding in Treating Post-stroke Subluxation of the Shoulder Joint and Its Effects on Serum TNF-aand IL-6

-,·,-,-,.

,830000,

To observe the clinical efficacy of acupoint thread embedding in treating post-stroke subluxation of the shoulder joint and its effects on the levels of serum tumor necrosis factor (TNF-a) and interleukin (IL)-6, and discuss the mechanism associated with the inhibition of inflammatory reactions.A total of 92 patients with post-stroke subluxation of the shoulder joint were randomized into 3 groups at 1:1:1, and finally there were 30 cases in each group after 2 subjects were rejected. The embedding-rehabilitation group was intervened by rehabilitation training and acupoint thread embedding; the acupuncture-rehabilitation group was intervened by rehabilitation training and acupuncture treatment; the rehabilitation group was intervened by rehabilitation alone. The three groups were evaluated before and after treatment using the Fugl-Meyer Assessment (FMA) upper-limb motor function, Visual Analogue Scale (VAS) and the levels of serum inflammatory factors TNF-aand IL-6.There were significant differences comparing the FMA and pain scores among the three groups after treatment (＜0.05); the levels of inflammatory factors TNF-aand IL-6 in serum decreased (＜0.05); the therapeutic efficacy of the embedding-rehabilitation group was the best in the three groups; after treatment, the intra-group differences were statistically significant (＜0.05).Acupoint thread embedding can improve the upper-limb pain and motor function and reduce the inflammatory reactions in patients with post-stroke subluxation of the shoulder joint.

Acupuncture therapy; Post-stroke sequelae; Stroke; Thread embedding; Subluxation of the shoulder joint; Visual Analogue Scale; Fugl-Meyer upper-limb motor function; TNF-a; IL-6

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0141

1005-0957(2020)02-0141-06

2019-03-25

新疆維吾爾自治區自然科學基金青年基金項目(2017D01C355)

方麗娜(1982—),女,主治醫師,Email:2943153072@qq.com

周鈺(1972—),女,副主任醫師,碩士,Email:349532885@qq.com