電針對產后輕中度壓力性尿失禁合并盆腔器官脫垂療效觀察

王琳琳,王晨陽,朱敬云,任志欣,張海玲,馬曉英

·臨床研究·

電針對產后輕中度壓力性尿失禁合并盆腔器官脫垂療效觀察

王琳琳,王晨陽,朱敬云,任志欣,張海玲,馬曉英

(鄭州大學第二附屬醫院,鄭州 50014)

觀察電針治療產后輕中度壓力性尿失禁合并盆腔器官脫垂的臨床療效。采用隨機數字表法將68例產后輕中度壓力性尿失禁合并盆腔器官脫垂的患者分為觀察組和對照組,每組34例。觀察組取百會、中脘、氣海、中極、水道、子宮、足三里、三陰交,子宮、水道連接電針儀;腎俞、次髎、會陽,次髎、會陽連接電針儀;兩組穴位隔日交替使用。對照組采用生物反饋電刺激治療。每周3次,連續治療6周,并于治療前、治療后采用盆底肌力檢測、1 h尿墊試驗、盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分度法進行療效評價。觀察組治療后盆底肌持續收縮力、快速收縮力均高于對照組(＜0.05),且觀察組治療后與治療前肌力差值大于對照組(＜0.01);觀察組治療后1 h尿墊試驗漏尿量小于對照組(＜0.05),且觀察組治療前后漏尿量差值大于對照組(＜0.01);兩組治療后POP-Q分度均較治療前降低(＜0.01),且兩組間比較差異有統計學意義(＜0.05)。電針治療產后輕中度壓力性尿失禁合并盆腔器官脫垂,有助于提高盆底肌收縮力,在改善漏尿量及盆腔器官脫垂程度方面存在優勢。

針刺療法;尿失禁,壓力性;內臟下垂;產褥期;電針;盆腔器官脫垂定量;1 h尿墊試驗;盆底肌力

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出[1-3];盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是因為盆底肌肉和筋膜薄弱引發盆腔器官移位導致器官位置及功能的改變[4-5],主要分為陰道前(后)壁膨出和子宮脫垂。妊娠期生理變化引起腹壓增加、盆底支持結構膠原減少,以及分娩對盆底神經、肌肉和筋膜的損傷都會導致盆底支持組織松弛[6],易發SUI或POP,因二者存在共同的解剖學發病基礎,往往互為因果共同存在,是發病率最高的女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease, PFD)。文獻對產后SUI或POP的治療以及流行病學報道[7-10]較多,但二者合并報道較少。筆者臨床上對產后6周輕中度SUI合并POP的產婦采用電針治療,并與生物反饋電刺激治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2017年1月至2018年1月在鄭州大學第二附屬醫院分娩并進行產后6周復診的產婦中,選取診斷為產后輕中度SUI合并POP患者68例。68例患者在治療前被充分告知治療方法,并被告知本研究為隨機入組治療。采用隨機對照研究,將入選患者按照隨機數字表法分為觀察組、對照組,每組34例。兩組患者在年齡、孕周、產次、分娩前體質量指數(BMI)、新生兒體質量、陰道分娩率、腹壓增高史方面比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

SUI診斷標準[11]參照中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行)》;POP診斷標準參照《婦產科學》[12]中盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分度法。

1.3 納入標準

①符合SUI和POP診斷標準,同時有SUI和POP的患者,SUI尿墊試驗漏尿量≥2 g且＜50 g,POP為Ⅰ～Ⅲ;②年齡20～38歲,足月分娩單胎產婦,產后6周惡露干凈,新生兒體質量2.5～4.0 kg;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①孕前有尿失禁和POP病史,急迫性尿失禁、混合性尿失禁、充溢性尿失禁或正在接受SUI專科治療,SUI尿墊試驗漏尿量≥50 g,POP＞Ⅲ者,多胎妊娠,糖尿病,腰骶部及盆腔痛,盆腔手術史;②產婦有精神及心理障礙,癡呆、癲癇等神經系統疾病,合并有惡性腫瘤的患者,泌尿生殖道活動性感染,安裝心臟起搏器的患者。

2 治療方法

兩組患者均在醫師指導下回家自行Kegel訓練,患者平臥位,雙腿屈曲稍分開,做收縮肛門陰道的動作,每次收緊不少于3 s后放松,重復進行肌肉收縮和放松,連續做15～30 min,每日2次。

2.1 觀察組

采用電針治療。取穴分2組,①百會、中脘、氣海、中極、水道(雙)、子宮(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙);②腎俞(雙)、次髎(雙)、會陽(雙);2組穴位隔日交替使用。患者排空膀胱后取仰臥位,對腹部及下肢穴位進行常規消毒,然后使用規格為0.25 mm×40 mm一次性針灸針,百會與頭皮呈30°角向后平刺,刺入15～20 mm,中脘、水道、子宮直刺,刺入20～30 mm,氣海與皮膚呈45～60°角向關元方向斜刺,中極與皮膚呈30～45°角向曲骨方向斜刺,均刺入30～40 mm,使針感向小腹部及尿道放射;足三里直刺20～30 mm,使針感向上或向下傳導;三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°角向上斜刺,刺入20～30 mm,使針感擴散向上;得氣后連接SDZ-V型電子針療儀,導線為每側上下連接,正極接水道穴,負極接子宮穴,選取疏密波,頻率2/15 Hz,強度1～5 mA,通電后可見小腹部肌肉節律性收縮,每次30 min。然后患者取俯臥位,對腰骶部穴位進行消毒后,選用0.35 mm×75 mm一次性針灸針,腎俞直刺20～30 mm,次髎與皮膚呈40～60°角向內下方斜刺,刺入50～60 mm,會陽穴與皮膚呈75°角向外上方斜刺,刺入60～70 mm,使針感放射到小腹部及尿道,得氣后連接SDZ-V型電針儀,導線連接同上,正極接次髎穴,負極接會陽穴,電針參數及治療時間同上。隔日1次,每周3次,連續治療6周。

2.2 對照組

采用生物反饋電刺激治療。采用PHENIX U4神經肌肉刺激治療儀,患者取仰臥位120°,雙腿屈曲稍分開,把肌電探頭放入陰道內,電刺激參數為脈沖頻率20～50 Hz,脈寬300～500ms;囑患者按顯示器上描記的波形做陰道收縮或放松運動,治療儀將主動肌肉收縮引發的肌電信號轉化為反饋電流,再次刺激肌肉收縮,促進肌肉功能恢復[13]。每次30 min,隔日1次,每周3次,連續治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組患者分別在治療前、治療后,應用盆底肌力檢測、1 h尿墊試驗、POP-Q分度法進行評估。

3.1.1 盆底肌力評估[14]

盆底肌力采用肌電圖描記法,使用PHENIX U4神經肌肉刺激治療儀中Glazer盆底功能評估程序進行評估,分別以10 s持續收縮來反映Ⅰ類肌的收縮力度(持續收縮力),正常范圍為25～35mV;以快速收縮5次,求得其平均值,來反映Ⅱ類肌的收縮力度(快速收縮力),正常范圍為35～45mV。

3.1.2 1 h尿墊試驗

1 h尿墊試驗[15]按國際尿控學會推薦的標準流程完成。采用1 h尿墊試驗判斷患者的尿失禁嚴重程度,漏尿量≥2 g為陽性,輕度為漏尿量2～5 g;中度為漏尿量6～10 g;重度為漏尿量11～50 g;極重度為漏尿量≥50 g。

3.1.3 POP-Q分度法[12]

參照POP-Q定量分度法對子宮脫垂、陰道前壁及后壁脫垂的情況進行評價。

3.2 統計學方法

應用SPSS23.0軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本檢驗,組內比較采用配對檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后盆底肌收縮力比較

兩組治療前盆底肌持續收縮力(Ⅰ類肌纖維肌力)、快速收縮力(Ⅱ類肌纖維肌力)比較差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后盆底肌持續收縮力、快速收縮力均較治療前提高(＜0.05),觀察組治療后盆底肌持續收縮力、快速收縮力高于對照組(＜0.05),且觀察組治療前后差值大于對照組(＜0.01),說明觀察組在提高盆底肌持續收縮力和快速收縮力方面優于對照組。詳見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后盆底肌持續收縮力比較 ±s,mV)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

表3 兩組治療前后盆底肌快速收縮力比較 (±s,mV)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較

兩組治療前1 h尿墊試驗漏尿量比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后1 h尿墊試驗漏尿量均較治療前減少(＜0.05),觀察組治療后1 h尿墊試驗漏尿量小于對照組(＜0.05),且觀察組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量差值大于對照組(＜0.01),說明觀察組在改善患者漏尿量方面優于對照組。詳見表4。

3.3.3 兩組治療前后POP-Q分度比較

兩組治療前POP-Q分度比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后POP-Q分度均較治療前減輕(＜0.01),且觀察組POP-Q分度低于對照組(＜0.05),說明觀察組在改善患者POP-Q分度方面優于對照組。詳見表5。

表4 兩組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較 (±s,g)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

表5 兩組治療前后POP-Q分度比較 (例)

4 討論

壓力性尿失禁屬于中醫學“小便不禁”“遺尿”等范疇[16-17],多為腎氣虛,膀胱不固[18-19],治當補腎固攝[20-21]。盆腔器官脫垂,中醫學認為其屬“陰挺”[22],主要病機是氣虛下陷[23-24],治當益氣提升、補中固脫[25-26]。產后產婦氣血虧虛,腎氣不固,膀胱失約而發遺尿;胞脈虧虛、胞絡失養,或中氣下陷,不能提系胞宮,而發陰挺[27]。本研究選取產后SUI合并POP的患者為研究對象,據報道,臨床上75%的SUI有膀胱膨出或尿道膨出,50%輕度到重度膀胱膨出或尿道膨出的患者有SUI,SUI與POP常伴隨存在[28-30],二者可能存在共同的發病機制,考慮為妊娠期增大的子宮上推膀胱,對膀胱頸及尿道周圍組織牽拉過度,使膀胱頸活動度增大,膀胱頸及近端尿道下移;分娩過程中,盆底組織極度伸展,若超過伸展的生理極限,將導致盆底結締組織及神經組織的缺血甚至斷裂,使盆底支持組織松弛,對尿道、子宮、直腸的支撐作用減弱,以及支配尿道外括約肌的陰部神經[31](會陰神經和陰蒂背神經)在分娩中易發生損傷;且產婦多腹肌松弛,長而無力,腰背肌相對緊張,短而無力,骨盆前傾,力線不佳,使盆腔臟器重力集中于盆底軟組織,盆底負荷增加。綜上所述,妊娠和分娩時盆底肌發生肌源性或神經源性改變,當盆底支持組織松弛超過一定限度時易發POP,陰部神經損傷、膀胱頸和近端尿道位置下移、脫垂的陰道壁使尿道關閉不良易發SUI。二者的關系,輕中度POP,尤其是陰道前壁脫垂者對尿道支撐作用減弱,使尿道閉合不良,往往并發SUI;中重度POP,由于脫出器官改變了尿道的正常位置,使尿道扭曲,從而掩蓋了SUI的癥狀;重度POP患者常表現為排尿困難,有時需特殊體位或將脫垂器官還納方可排尿,可能與尿道梗阻有關。

肛提肌是盆底肌最為重要的組成部分,其關閉盆底,承托腹腔和盆腔臟器,對盆底起關鍵支持作用。肛提肌裂孔面積及斷裂情況與盆腔器官脫垂的嚴重程度密切相關,最大vasaval時的肛提肌裂孔面積＞25 cm2時,考慮有POP可能,同時肛提肌及其尿道周圍組織在維持控尿方面起著重要作用,一方面可提供尿道的靜息張力和輔助支持,另一方面在腹壓增加時快速收縮。妊娠和分娩時胎頭對盆底肌肉和神經的壓迫和牽拉會對肛提肌造成損傷,SUI和POP患者肛提肌有明顯纖維化、退行性改變、快纖維減少等改變,劉萍等[32]發現POP女性肛提肌裂孔增大,失去正常的U形、V形,髂尾肌出現漏斗狀變化,恥骨直腸肌在恥骨聯合附著處出現不同程度的斷裂,距恥骨聯合下緣距離增大。SUI和POP患者肛提肌形態和結構上的改變必然會導致盆底肌力下降,本研究中觀察組在提高盆底肌持續收縮力和快速收縮力方面優于對照組,可能原因有以下幾方面,其一,電針子宮、水道穴,使小腹部肌肉節律性收縮,因子宮穴下為腹內、外斜肌及腹橫肌,水道穴下為腹直肌,電針可加快局部血液循環,利于腹直肌修復,激活腹橫肌,配合Kegel訓練更易喚醒盆底深層肌,提高盆底肌力;其二,長針深刺次髎、會陽穴,次髎穴下有骶2神經,會陽穴深部有陰部神經干,電針次髎、會陽可興奮陰部神經,引起盆底肌節律性收縮,被動鍛煉盆底肌;其三,三陰交深部為趾長屈肌、脛骨后肌,刺激三陰交使力沿著脛骨后肌、大腿內收肌、盆底肌所在的前深線(前深線是十二條肌筋膜經線之一,肌筋膜經線是肌肉在人體的縱向連接,處理同一條經線上的任一部分可調整該鏈的整體張力)向上傳導,因此刺激三陰交可間接調整盆底肌張力。

產后SUI合并POP總屬虛證,治療上選取中脘、足三里補益氣血,益腎健脾,選取小腹部的氣海、中極,此兩穴分別向下斜刺至關元、曲骨,有兩針四穴的作用,可擴大刺激面,增強刺激量,針之可調整下焦氣機,使氣至病所;膀胱經腎俞、次髎、會陽具有補腎氣、調節膀胱開闔以約束尿道的功效;三陰交為婦科要穴,針之可健脾益氣、調補肝腎;子宮調經理氣,百會提升下陷;加用電針顯著提高了穴位的刺激力量,增強補腎氣、固膀胱、補中氣、提下陷的作用,電針亦可興奮神經、加快血液循環,改善組織營養,利于神經反射恢復。電針治療壓力性尿失禁療效確切,可顯著降低患者漏尿量,使64.6%的受試者治療后漏尿量至少降低50%[33]。本研究中電針治療在改善產后壓力性尿失禁漏尿量方面亦優于生物反饋電刺激治療,電針除在提高盆底肌快速收縮力方面改善尿失禁外,還可能調節神經,增強其支配的控尿組織的敏感性。支配控尿的神經包括交感神經、副交感神經和軀體神經,交感神經使膀胱平滑肌松弛,尿道內括約肌收縮而儲尿,氣海、中極、腎俞的傳入C神經纖維進入T10-L2脊髓節段;膀胱的交感傳入C神經纖維進入T11-L2脊髓節段[34];兩者進入脊髓后上行或下行2～3脊髓節段,在脊髓后腳或脊髓內構成鄰接聯系,所以針刺上述穴位可以調整膀胱的交感神經,使尿道內括約肌收縮加強;副交感神經通過加強膀胱逼尿肌收縮,抑制尿道括約肌收縮來排尿,三陰交、次髎的傳入C神經纖維進入L4-L5、S1-S4脊髓節段;膀胱、前陰的副交感傳入C神經纖維進入S2-S4脊髓節段;軀體神經為陰部神經,由S2-S4神經前支發出神經纖維組成,其支配尿道外括約肌,電針次髎、會陽穴可興奮陰部神經,增加尿道外括約肌收縮力[35-36],使患者自主控制排尿作用增強。本研究中電針在改善POP-Q分度方面亦有較好療效,可提高盆底肌持續收縮力,增強其對盆腔器官的承托作用,從而減輕POP脫垂程度;電針水道、子宮穴可引起腹肌節律性收縮,促進胃腸蠕動,減輕便秘、調節腹內壓;從結構上講,本針刺從腹部、腰部、下肢三個維度調整力線,使腹肌收緊,腰背肌放松,骨盆恢復中立位,力分散于盆腔周圍,減輕盆底軟組織負荷,有助于盆腔器官回納;減少膠原降解,維持盆底支持結構的穩定性和完整的盆底組織結構功能[37],因此電針治療在改善輕中度POP方面優于生物反饋電刺激治療。

綜上所述,電針治療產后輕中度SUI合并POP,可提高盆底肌收縮力,減少漏尿量,亦可減輕盆腔器官脫垂程度,不失為產后病較為安全有效的治療方法。

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Observations on the Effect of Electroacupuncture on Mild-to-moderate Postpartum Stress Urinary Incontinence with Pelvic Organ Prolapse

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,450014,

To investigate the clinical efficacy of electroacupuncture for mild-to-moderate postpartum stress urinary incontinence with pelvic organ prolapse.Sixty-eight patients having mild-to-moderate stress urinary incontinence with pelvic organ prolapse were assigned, using a random number table, to observation and control groups, 34 cases each. In the observation group, Baihui(GV20), Zhongwan(CV12), Qihai(CV6), Zhongji(CV3), Shuidao(ST28), Zigong(Extra), Zusanli(ST36) and Sanyinjiao(SP6) as one group of points and Shenshu(BL23), Ciliao(BL33) and Huiyang(BL35) as another group of points were selected and connected to an electroacupuncture device; the two groups of points were used alternately. The control group received biofeedback and electrostimulation. Treatment was given three times a week for six consecutive weeks. Pelvic floor muscle strength was tested, 1-hour pad test was performed and the Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-Q) system was used before and after treatment for the evaluation of therapeutic effect.After treatment, pelvic floor muscle strength and endurance were greater (＜0.05) and the pre-/post-treatment muscle strength difference value was larger (＜0.01) in the observation group than in the control group. After treatment, 1-hour pad test leakage amount was smaller (＜0.05) and the pre-/post-treatment leakage amount difference value was larger (＜0.01) in the observation group than in the control group. After treatment, the POP-Q grade decreased in the two groups compared with before (＜0.01) and had a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Electroacupuncture helps to increase pelvic floor muscle contractility in treating mild-to-moderate postpartum stress urinary incontinence with pelvic organ prolapse and may have an advantage in reducing leakage amount and pelvic organ prolapse.

Acupuncture therapy; Urinary incontinence, stress; Visceroptosis; Puerperium; Electroacupuncture; Pelvic Organ Prolapse Quantitation; One-hour pad test; Pelvic floor muscle strength

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0200

1005-0957(2020)02-0200-06

2019-06-20

河南省衛生廳普通項目(201503086)

王琳琳(1984—),女,主治醫師,碩士,Email:943319877@qq.com