皮下潛行軟性管道輔以尿激酶灌洗治療慢性硬膜下血腫

安代富，謝 軍，劉展飛，張榮超

（江蘇省宿遷市泗洪縣分金亭醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223900）

CSDH多手術(shù)治療，可選擇一側(cè)鉆單孔或雙孔，軟性管道易于放置，且無礙于腦膨脹，不易刺破蛛網(wǎng)膜，引起腦損傷可能性低，皮下潛行3～5 cm另切口引出固定，切口易愈合、感染率低，通過引流管以尿激酶溫生理鹽水多角度沖洗、灌注硬膜下血腫腔，促進(jìn)血腫及其包膜溶解[1]。應(yīng)當(dāng)指出的是部分CSDH患者影像學(xué)表現(xiàn)多變，存在急性或亞急性混合出血，或呈現(xiàn)一種交織發(fā)展，若治療過程中出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔擴(kuò)大等情況，可嘗試行鉆孔引流術(shù)以快速解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝危象[2]。針對我科于2015年6月—2019年12月間收治的30例硬膜下血腫患者，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共30例，其中男17例，女13例，平均年齡67歲，均有明顯或隱匿的頭部外傷病史，其中27例為門診頭顱CT或MRI確診后入院，3例系復(fù)合傷住院治療過程中合并硬膜下出血。腦中線結(jié)構(gòu)移位超過1 cm以上者28例，輕度移位者2例；雙側(cè)出血者6例，單側(cè)出血者24例；術(shù)前有明顯意識障礙者5例，瞳孔擴(kuò)大者2例。

1.2 治療方法

本組30例慢性硬膜下血腫患者，急診手術(shù)5例，頭顱CT或MRI檢查確診后2～3日內(nèi)手術(shù)者25例，鉆單孔局麻或全麻下施行手術(shù)，術(shù)前以頭顱CT或MRI定位血腫最厚處全層切開頭皮約3～4 cm，撐開器固定，顱骨鉆單孔直徑約0.8 cm，“十”字形切開硬腦膜，妥善止血，置入12F或14F質(zhì)地柔軟硅膠引流管，深度為5～8 cm，術(shù)中術(shù)后輔以尿激酶溫生理鹽水沖洗、置換血腫，引流管于皮下潛行3～5 cm后引出固定，外接帶三通調(diào)節(jié)的無菌封閉式引流裝置。術(shù)后大量補(bǔ)液，每日觀察引流液性狀并記錄引流量，對于部分血腫多、包膜較厚患者術(shù)后同樣采取尿激酶生理鹽水沖洗灌注，同時口服阿托伐他汀鈣，持續(xù)或間斷引流2～4日后復(fù)查頭顱CT，短期內(nèi)拔管，觀察殘存血腫量及腦復(fù)張等情況，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，指導(dǎo)康復(fù)治療，防治顱內(nèi)感染、氣顱及癲癇等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后顱高壓癥狀及腦功能障礙均得到明顯改善，絕大多數(shù)患者生活完全自理，僅1例高齡腦萎縮嚴(yán)重患者腦功能恢復(fù)差，遠(yuǎn)期出現(xiàn)再出血，生活僅能部分自理。術(shù)后頭顱CT提示血腫大部或基本完全引流達(dá)96.7%；存在顱內(nèi)積氣、積液者14例，占比較高達(dá)46.7%，血腫殘留、腦復(fù)張不佳、腦中線結(jié)構(gòu)仍有輕度受壓者3例，半年內(nèi)隨訪頭顱CT提示積氣、積液及殘存血腫吸收滿意，腦功能恢復(fù)良好；切口頭皮感染、延期愈合且出現(xiàn)腦脊液皮漏者1例，后繼治療愈合良好，本組均無死亡病例，無顱內(nèi)感染、癲癇、腦損傷等并發(fā)癥。

典型病例如下圖：該患者治療過程中經(jīng)歷并發(fā)外傷性硬膜下積液、繼發(fā)混雜血腫、置管灌洗，最后隨診復(fù)查生活完全自理。

3 討 論

分析我科鉆單孔皮下潛行軟性管道尿激酶灌洗治療慢性硬膜下血腫，討論分享如下：1、對于一側(cè)血腫較多、另一側(cè)血腫較少的CSDH患者，可選血腫多的一側(cè)行鉆單孔進(jìn)行引流，經(jīng)過后繼治療后，往往另一側(cè)血腫亦同樣溶解、減少甚至消失，不必雙側(cè)均施行手術(shù)，可能原因為CSDH患者硬膜下腔在縱裂等處有“聯(lián)通”或術(shù)后顱內(nèi)壓力變化，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。若血腫密度不均，沒有術(shù)后持續(xù)引流的雙側(cè)大量血腫患者，則建議雙側(cè)鉆孔引流。2、有關(guān)管道的考慮 我科使用12F或14F軟性顯影硅膠管，有如下優(yōu)勢：（1）可避免因直接縫合固定于手術(shù)切口內(nèi)致使切口張力過高、血供差，減少切口愈合延遲甚至導(dǎo)致腦脊液漏、感染的發(fā)生[3]。本組病例感染系臨近皮膚毛囊交叉感染累及頭皮切口，幸未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，改進(jìn)需避開頭皮感染區(qū)，加強(qiáng)換藥。（2）軟性管道不易刺破蛛網(wǎng)膜甚至損傷腦組織，無礙于腦組織復(fù)張及消除血腫死腔，報道有留置較硬管道而出現(xiàn)擠壓腦組織甚至誤穿入腦實質(zhì)內(nèi)情況，當(dāng)引以為戒；（3）置管前可將引流管放入抗生素溶液中浸泡，外部接頭需包裹無菌敷料，盡量避免導(dǎo)管源性感染發(fā)生；術(shù)中置管時可接注射器往管內(nèi)沖水以調(diào)整方向，再反向經(jīng)過皮下潛行固定，可放置到理想位置；術(shù)后頭顱CT可顯示顯影硅膠管，潛行一段長度后利于必要時調(diào)整硬膜下腔內(nèi)管道長度[4]。3、尿激酶(UK)可直接激活纖維蛋白溶解酶，直接作用于血塊表面的纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶，雖有增加出血風(fēng)險，但卻十分有助于硬膜下腔內(nèi)的血腫及其包膜的溶解，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，國內(nèi)多家醫(yī)院施行尿激酶融通腦室出血鑄型或灌洗硬膜下腔血腫的經(jīng)驗可供參考[5]。推薦配置低濃度尿激酶生理鹽水，不足之處為感染幾率較大，但術(shù)后連接三通調(diào)節(jié)的無菌封閉式引流裝置，嚴(yán)格無菌操作可有效降低感染率，如多次沖洗可能帶來較高的顱內(nèi)積氣、積液發(fā)生，但少見張力性氣顱，一般積液量少，應(yīng)嚴(yán)格遵循“等量置換”、“高位排氣、低位引流”之原則，后期改進(jìn)后對于部分血腫量少、出血時間相對較短、包膜不厚的患者僅予配置幾毫升尿激酶溶液直接灌注硬膜下腔，則無明顯積氣、積液發(fā)生[6]。4、潛在的適應(yīng)癥及臨床思考：分析我科近年來的治療的一些較為特殊硬膜下血腫患者，2例急性硬膜下血腫（ASDH）保守治療過程中突發(fā)瞳孔擴(kuò)大、偏癱昏迷等腦疝體征，病程第25天、12天查頭顱CT發(fā)現(xiàn)硬膜下再出血或水腫占位效應(yīng)加重，且混有急性出血，表現(xiàn)為急性向亞急性-慢性期轉(zhuǎn)變；1例骨盆多發(fā)骨折入住骨科患者，病程長，高齡，一般情況差，病程中并發(fā)雙側(cè)額顳部硬膜下積液，后再反復(fù)新發(fā)大量硬膜下血腫，術(shù)前處于昏睡-淺昏迷狀態(tài)。均嘗試局麻下鉆孔將軟性引流管皮下潛行后置入硬膜下腔，配置尿激酶溶液灌洗，既快速釋放了高壓血腫液、有效緩解顱高壓，又避免了開顱所致的較大創(chuàng)傷和可能的風(fēng)險，術(shù)后CT復(fù)查示血腫溶解、引流良好，拔管時間早，患者生活自理，啟發(fā)我們拓展臨床思考，不拘泥于現(xiàn)成經(jīng)驗，探索制定出最佳的個體化手術(shù)方案。