前交叉韌帶“袖套”保殘重建聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張術(shù)對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效的對照研究

韋釗嵐，易偉寧，謝能峰

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2014 年10 月—2018 年6 月 診 斷A C L 斷裂病人共83 人，其中男45 例，女38 例，年齡15～51（32.6±8.4）歲，其中單純ACL斷裂病人52例，合并半月板損傷病人31例，所有病例均排除需要手術(shù)干預(yù)的其他Ⅲ度韌帶損傷。按照手術(shù)先后順序，患者隨機(jī)進(jìn)入A組（“袖套”保殘聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張組）和B組（對照組）。所有病例經(jīng)過2年以上臨床隨訪，術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后，取仰臥位，患肢屈膝懸吊床旁。所有ACL均使用自體股薄-半腱肌腱單束解剖重建。建立常規(guī)髕下前內(nèi)、外入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，確認(rèn)ACL斷裂后，取股薄-半腱肌腱，修整肌腱，制備成5～6股的移植物，直徑控制在8～9 mm備用。根據(jù)情況行半月板的部分切除或是縫合術(shù)。

對照組：常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下清理，清除ACL撕裂纖維，暴露并清除ACL的股骨及脛骨止點(diǎn)殘端；①股骨骨道定位點(diǎn)：屈膝90°股骨后外髁軟骨緣最高點(diǎn)水平與ACL股骨端足印中點(diǎn)或定位住院醫(yī)師棘的連線交點(diǎn)為骨道中心進(jìn)行定位。②脛骨骨道定位點(diǎn)：ACL脛骨端足印中點(diǎn)或內(nèi)側(cè)髁間棘的外側(cè)面與外側(cè)半月板游離緣連線交點(diǎn)為中心點(diǎn)；屈膝90°位，55°脛骨骨道定位器，矢狀位25～30°，根據(jù)脛骨骨道定位點(diǎn)定位鉆取脛骨骨道。

“袖套”保殘聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張組：關(guān)節(jié)鏡下行髕下脂肪墊部分清理，使用平頭刨刀將撕裂韌帶斷端進(jìn)行少許清理，僅將阻擋手術(shù)視野的韌帶毛絮纖維切除，盡可能保留殘留的韌帶；①股骨骨道定位：屈膝90°位，刨刀將ACL、后交叉韌帶間、ACL與髁間窩外側(cè)壁間滑膜刨削，暴露股骨髁間窩外側(cè)壁前交叉韌帶上止點(diǎn)及股骨后外髁后側(cè)軟骨緣；從殘束的腋下進(jìn)入股骨外髁內(nèi)側(cè)壁后方觀察，必要時(shí)加用經(jīng)髕腱入路；以股骨后外髁軟骨緣最高點(diǎn)及韌帶殘端中點(diǎn)交叉連線為定位點(diǎn)參考；屈膝120°位，經(jīng)ACL殘端腋下鉆取股骨骨道，從前、后交叉韌帶之間引出股骨骨道牽引線。②脛骨骨道定位：韌帶韌帶解剖中心點(diǎn)后方1 mm，鉆取脛骨骨道時(shí)，準(zhǔn)備出關(guān)節(jié)腔出口時(shí)，鉆頭反鉆，以鉆頭剛破皮質(zhì)骨面為準(zhǔn)。用鈍棒盡量從韌帶前緣稍偏后方擴(kuò)孔，制備韌帶殘端的“袖套”，使韌帶殘束大部分位于重建韌帶后方，防止撞擊。③關(guān)節(jié)內(nèi)減張術(shù)：A組重建的韌帶移植物中加入一根對折的5#不可吸收編織線作為減張裝置，穿過袢對折形成兩股縫線作為關(guān)節(jié)減張線，與重建肌腱一同通過骨道。

骨道建立滿意，測試無撞擊后，按脛骨-股骨骨道的順序植入肌腱，股骨端采用Endobutton固定，脛骨端采用可吸收擠壓螺釘固定，編織的腱尾使用門型釘栓樁固定于脛骨上。

1.3 術(shù)后處理

兩組均術(shù)后采用可調(diào)角度膝關(guān)節(jié)支具固定6～8周，術(shù)后即開始行股四頭肌功能鍛煉，3周屈膝角度0～90°，8周達(dá)120°。8～12周逐漸增加平衡球，臺階跳躍等訓(xùn)練，6月患者逐漸恢復(fù)體育鍛煉活動(dòng)，9月開始逐漸參加競技體育活動(dòng)。

1.4 功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及隨訪方法

術(shù)后8周，3月，6月，1年，2年對患者進(jìn)行隨訪，并在各個(gè)檢查時(shí)期進(jìn)行ADT、LachmanT、IKDC評分、Lysholm評分評定；并使用單腿站立試驗(yàn)及單腿跳躍試驗(yàn)評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

所有病人均得到了較好的臨床康復(fù)。術(shù)后ADT，lachamn T，IKDC評分、Lysholm評分、單腿跳躍試驗(yàn)及單腿站立試驗(yàn)，A組與B組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；A組優(yōu)于B組。

3 討 論

ACL重建手術(shù)的成敗取決于多重因素，韌帶機(jī)械的穩(wěn)定性與病人的滿意度及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果并不相關(guān)，很多患者術(shù)后仍不能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，考慮與膝關(guān)節(jié)的本體感覺恢復(fù)不良有關(guān)。

3.1 ACL“長袖套”保殘的優(yōu)勢

ACL斷裂，大部分病人為上止點(diǎn)或上1/3部斷裂，這為長袖套保殘技術(shù)提供了條件。ACL經(jīng)典重建術(shù)后存在較高的失效率，考慮與ACL重建術(shù)后移植物組織學(xué)愈合狀態(tài)不佳有關(guān)[2]；因此大家一直在尋求能促進(jìn)移植物越好越快成熟的方法。“長袖套”保殘相當(dāng)于利用韌帶殘束，將重建的移植物包裹于鞘內(nèi)，有利于本體感覺的形成及韌帶愈合，同時(shí)能有效的覆蓋脛骨骨道近端，減少關(guān)節(jié)液滲漏至骨道至骨道擴(kuò)大。

3.2 關(guān)節(jié)內(nèi)減張線的優(yōu)勢

移植物愈合包括兩個(gè)區(qū)域愈合：骨隧道內(nèi)腱骨愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)移植物愈合。研究表明[3]，術(shù)后2月腱骨的間接止點(diǎn)結(jié)構(gòu)逐漸成熟，術(shù)后6個(gè)月骨腱愈合接近正常；腱骨止點(diǎn)在低張力下能獲得更好的愈合。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)移植物術(shù)后的“韌帶化”在術(shù)后6～12周缺血壞死，強(qiáng)度最弱；隨著再血管化，移植物塑形重建，才逐漸恢復(fù)。繼后，移植物的重塑又需要一定的應(yīng)力刺激才能獲得良好的生長。因此，我們設(shè)想，ACL重建的同時(shí)聯(lián)合使用關(guān)節(jié)內(nèi)臨時(shí)減張術(shù)；ACL重建初期，韌帶在減張縫線減張?jiān)鰪?qiáng)、低張力的環(huán)境下獲得初步穩(wěn)定的腱骨愈合；中期隨著膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，屈膝角度逐漸增大，超出減張縫線的等長活動(dòng)范圍，縫線逐漸出現(xiàn)疲勞斷裂，移植物恢復(fù)正常應(yīng)力刺激，使得韌帶血管化及重塑得以正常進(jìn)行；滿足韌帶止點(diǎn)腱骨愈合及關(guān)節(jié)腔移植物韌帶化的需求。

通過兩組對照研究，我們發(fā)現(xiàn)，ACL“袖套”保殘重建聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張技術(shù)，手術(shù)操作簡便有效，能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)亦得到有效的提高。但仍需更多的病例研究和更長的時(shí)間隨訪。