卵圓孔未閉的超聲檢查及相關腦卒中的研究進展

王蘭天

（甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000）

大部分人于出生后卵圓孔逐漸閉塞，至生后5～7個月完全閉塞，然而有20%～25%的人有未閉塞的裂隙，被左心房的活瓣組織覆蓋，稱卵圓孔未閉（PFO）。在健康狀態下，右心房的壓力低于左心房的壓力，不會發生分流，因此不會有病理生理方面的改變，只有在右心房壓力增高的時候，卵圓孔重新開放，進而導致右向左分流。

腦卒中，又稱腦血管意外。是一種急性腦血管疾病，包括缺血性腦血管病及出血性腦血管病。既往研究顯示，約1/3的缺血性卒中原因未明，該類型卒中被稱為不明原因腦卒中（CS)[1]。正常成人的PFO發生率約為17%～35%，在腦卒中患者的PFO發生率則高達40%～45%[2]。可見，卵圓孔未閉與不明原因性的腦卒中關系密切。

1 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中

目前，卵圓孔未閉與不明原因性的腦卒中是否具有相關性已成為研究熱點。有研究證實，卵圓孔未閉是不明原因性的腦卒中的獨立危險因素，且右向左大量分流更易導致腦卒中[3]。將無年齡差異及不良嗜好的青年分為PFO陽性與PFO陰性組，根據相關的研究顯示，右向左分流流束大小可能與PFO致缺血性腦卒中嚴重程度有關[4]。PFO是CS高危風險因素，可一定程度增加患者發病率和治療后復發率，因此臨床診斷和治療過程中，需要綜合考慮臨床特點，明確PFO所起作用，并有針對性的制定治療和預防措施[5]。有研究對無癥狀FPO患者和有癥狀PFO患者（發生缺血性腦卒中時間）進行比較，結果顯示有癥狀患者在孔道大小與分流比例上明顯高于無癥狀患者。有大量臨床研究及流行病學已經證實，PFO可導致不明原因性的腦卒中且分流級別與其危險性成正相關。

1.1 病理生理學

PFO通路內原位血栓形成、PFO相關的房性心律失常和反常性栓塞是導致腦卒中的原因，其中反常性栓塞是目前最被接受的原因。有研究顯示PFO引起的反常栓塞可能是引起CS的重要病因，CS患者的梗死灶影像學特點能作為尋找不明原因性的腦卒中發病機制的線索。回流至右心房的栓子可通過卵圓孔未閉的通道到達顱內動脈并使其堵塞，從而導致腦組織缺血缺氧引起腦梗死。靜息狀態卵圓孔未閉患者一般不發生右向左分流，當各種原因(如噴嚏、咳嗽、情緒激動等)導致右心房壓力增高情況下，微栓子(微小靜脈血凝塊或血小板聚體)或血管活性物質避開肺循環通過卵圓孔直接進入腦循環，從而引起卒中[6]。

1.2 聲學圖像

超聲檢查是與PFO相關的不明原因性腦卒中最常用的檢查手段，其他檢查方法還包括事件相關電位P300檢測、MR靜脈造影、反常性栓塞量表、心臟磁共振檢查(CMR)、耳部血氧飽和度測定等。其中，超聲檢查包括，經顱多普勒聲學造影（cTCD）、經胸超聲心動圖聲學造影（cTTE）、經食管超聲心動圖聲學造影（cTEE）、心腔內超聲（ICE）。檢查期間伴隨著Valsava動作而探查右向左的分流。四種超聲檢測方法各有優缺點，目前相關研究仍在持續更新。

2 超聲檢查技術

2.1 經顱多普勒聲學造影（c-TCD）

c-TCD，也稱發泡實驗。其原理是經患者肘靜脈注入微栓子（已激活），用TCD檢測顱內動脈，如心臟存在右向左分流，則TCD檢測軟件會檢測出微栓子信號，從而間接診斷心臟病變。該方法具有安全、方便、無創等特點。

陳敏等人，通過研究比較了TCD與TEE的方法對于PFO篩查的準確率。結果提示在篩查PFO導致隱源性腦卒中的陽性率中TCD與TEE差異不大，對于小分流量的PFO的篩查，TCD有更高敏感性，被認為是篩查PFO的有效方法之一，然而，也有研究提示在顯示小分流時，TEE的準確性略高于TCD。

cTCD有其缺點，其間接的測量腦多普勒信號而判斷卵圓孔未閉的診斷可能會出現假陽性的情況，因為cTCD雖然能夠敏感地探測出右向左分流，但是對于RLS的部位難以區分，所以目前TCD對于RLS來源的鑒別是需要突破的。因此，cTCD檢查陽性者還需其他檢查來進一步確診。

2.2 經胸超聲心動圖聲學造影（c-TTE）

c-TTE，將造影劑（手振激活生理鹽水）經肘靜脈或股靜脈注入體內，造影劑經上腔靜脈、下腔靜脈進入右心房，囑患者做Valsava動作，則經胸的超聲心動圖可探及心房的右向左分流。cTTE具有價格便宜、操作簡單、特異性高等特點，且不需要經食管插管，降低了患者的痛苦，易于臨床推廣。

席芬等人對183例PEO分別行cTTE和TTE檢查，結果顯示cTTE檢出率、靈敏度、準確度均高于TTE，差異有統計學意義。PFO右向左分流量的大小與PFO內徑呈正相關，與PFO長度不相關。說明cTTE較TTE有更好的診斷效果。

有研究顯示，在治療房間隔缺損和卵圓孔未閉介入封堵中，可TTE引導。何晉等人應用TTE與c-TTE聯合技術，篩查隱源性卒中、不明原因暈厥及偏頭痛患者中PFO的檢出率及經皮介入封堵治療PFO。結果顯示隱源性卒中、不明原因暈厥、偏頭痛并發PFO的檢出率分別為43.5%、68.0%、47.9%，可通過介入封堵治療PFO有效預防不明原因性的腦卒中。

2.3 經食管超聲心動圖聲學造影（c-TEE）

c-TEE，將造影劑注入體內后，經食管的超聲心動圖可清楚探及房間隔的結構，從而直觀顯示卵圓孔形態和血流動力學改變情況。TEE因能清楚的顯示房間隔結構，區分卵圓孔未閉與房間隔缺損，曾被很多臨床醫生認為是診斷PFO的金標準。

岳慶雄等人對微小PFO伴不明原因腦卒中的45例患者行cTEE檢查，研究表明cTEE能清楚顯示微小卵圓孔結構及右向左分流。有研究對有腦梗塞病史的80例患者，對其cTEE檢查，結果發現合并PFO52例，表明cTEE檢查可顯示卵圓孔閉合情況。

有研究對180例腦卒中患者分別于靜息狀態及Valsava動作時行cTEE及cTCD檢查，結果靜息狀態下cTCD的卵圓孔未閉檢出率為44.4%，cTEE的檢出率為80.6%。Valsava動作下，cTCD的檢出率為80.0%，cTEE為94.4%。提示，cTEE對于新發腦卒中患者的卵圓孔未閉檢測優于cTCD，Valsava動作有助于提高卵圓孔未閉檢出率。但也有研究回顧性分析了明確診斷為PFO的70例患者的cTCD和cTEE檢查的影像學資料，顯示cTCD對PFO-RLS的檢出率高于cTEE，差異有統計學意義，且cTCD對RLS的半定量分級明顯高于cTEE。因此，目前對于cTEE和cTCD的準確性尚無明確定論。

對于32例卵圓孔未閉患者，行cTEE與cTTE檢查，結果cTTE對卵圓孔未閉的檢出率（84.4%）高于cTEE的檢出率（56.3%），差異有顯著性（P＜0.05）；經cTTE檢查時患者的并發癥發生率（3.1%）低于cTEE（15.6%），差異有顯著性（P＜0.05）。提示cTTE對卵圓孔未閉的診斷價值優于cTEE，具有較高檢出率。楊燕等人也進行類似研究發現(1)cTTE對單純PFO檢出率明顯高于TEE。(2)cTTE可用于PFO定性及半定量診斷。可見，cTTE的檢出率高于cTEE。

有研究聯合cTTE和cTTE檢查，提示cTTE可以作為篩查PFO的有效方法；在實施介入封堵治療時，有針對性地采用TEE對PFO的形態學特征進行觀察，對指導介入治療和縮短手術時間具有重要作用。

2.4 心腔內超聲（ICE）

ICE，利用血管，將超聲導管送入心腔內，可清楚探及心腔內的解剖結構，顯示心臟的血流動力信息。由于其超聲導管屬于一次性耗材，價格昂貴，導致其在臨床應用中的推廣被限制，因此在PFO診治過程中，ICE主要用于PFO介入封堵術中的監測與評估。

霍萍等人使用心腔內超聲對伴有著卵圓孔未閉的80例偏頭痛病患進行介入封堵手術治療。結果表明經治療后病患HIT-6水平、偏頭痛的發作頻率及頭痛程度改善明顯(P＜0.05)，且臨床治療的有效率較為突出。可見，心腔內超聲對需行介入封堵術的患者有著重要意義。

綜上所述，PFO是不明原因腦卒中的危險因素，目前研究顯示反常栓塞是其主要機制。用于檢查的四種超聲技術中c-TCD因其間接的探測方法而出現不可避免的假陽性使得它只能用于初步篩查。ICE主要用于介入封堵術。cTEE近幾年一直被稱為“金標準”，但根據目前研究其準確率不及cTTE，與cTCD的準確率無明確定論。c-TTE簡單易行、操作方便且具有較高的準確率。但目前對于c-TTE高于c-TEE的準確性仍需進一步證實。