消化道早癌在基層的篩查

周 勇，岳 敏*，陳崎全，蘇 鵬

（重慶市潼南區人民醫院，重慶 400000）

從2020年3月以來的10個月中，我科室在近6000余人消化道早癌隨機篩查數據里，發現消化道癌癥比較常見，但早期發現還較低。若早期病變得到及時切除，才能夠使患者的5年生存率顯著提高，所以，早期診斷對于消化道癌患者來說極為重要。有了早期發現，才能夠得到更有效治療，使患者的健康安全得到強力保障。因此，消化道早癌篩查的重要性不言而喻。

1 國內消化道癌的發病現狀

我國是消化道癌的高發病率國家，降低消化道癌的發病率以及死亡率是我國目前亟需解決的問題之一。隨著國內的生活水平在逐漸提升，飲食結構發生變化，近些年來，消化道癌的發病率也在逐年提升，消化道癌患者一旦確診，大多都處于中晚期，治療效果以及預后效果相對較差，五年生存率仍低于30%。

2 國內消化道早癌檢出率低的原因

國內的消化道早癌的確診率和日本、韓國、美國等發達國家相比，存在較大的差距。據統計[1]，日本的消化道早癌的確診率至少為70%，韓國的消化道早癌的確診率至少50%，而國內的胃癌早癌的確診率大約只有15%，而食管癌和結直腸癌早期診斷率更低。目前，我國消化道早癌的確診率低的原因較多，既有是患者的原因，也有醫生缺乏有效篩查技術的原故，亦有是財政及一些醫保政策不力的問題。

2.1 消化道早癌篩查體系不盡完善

消化道早癌篩查體系不盡完善，消化道早癌的確診率低。就日本和韓國而言，于上世紀60年代到90年代，就開展了全國性的胃癌早期篩查，主要通過上消化道內鏡檢查以及氣鋇造影檢查，成效顯著。而我國國民基數龐大，全面普及篩查不現實。

2.2 人們對消化道癌的預防知識以及早期檢查意識淡薄

國內人群一般是有了明顯的臨床癥狀才會就診、檢查，且傳統觀念非常牢固，對于內窺鏡檢查比較排斥，特別是沒有臨床癥狀前，很少有患者通過內鏡檢查。早期消化道癌的臨床癥狀以及體征無特異性，一旦發生明顯的臨床癥狀，等到確診之后就屬于消化道癌晚期。雖然國內經濟水平顯著提高，人們對于健康檢查的意識也在逐漸提升，定期檢查的人群基數越來越多，大多數患者中國常規血液、CT檢查，對于胃腸鏡檢查，存在天然的恐懼心理，所以胃腸鏡檢查率較低。目前，臨床中缺乏消化道腫瘤檢查標志物的特異性，而內鏡檢查才是消化道腫瘤的金標準。

2.3 內鏡檢查規范性不足，缺乏診斷水平以及經驗

國內的內鏡醫生培養體系不完善，帶教中，一般會采用師傅帶徒弟的傳統模式進行教學，內鏡檢查標準不規范，所以，內鏡醫生的操作經驗水平存在明顯的差異，且檢查用時較短，檢查的細致性不足，內鏡醫生對消化道早癌的認知不足，所以，消化道早癌的漏診概率大大提升。據有關報道表明：即便在日本等發達國家，內鏡檢查經驗低于十年的檢查醫生，漏診率也達到了25%，內鏡檢查經驗高于十年的檢查醫生，漏診率也在10%～20%之間[2]。

3 消化道早癌的檢出率的提高對策

3.1 多模式結合的消化道早癌的篩查

消化道癌的篩查包括普查、高危人群的篩查以及機會性篩查。目前，我國陸續組建了消化道早癌篩查聯盟在開展普查，但力度遠遠不夠，在實際中，受影響因素較多，包括：人口因素、經濟條件。當前，首要做好機會性篩查，機會性篩查是被動篩查，將醫療服務和疾病相結合，篩查出患者的高危因素、臨床癥狀以及陽性檢出率。據有關報道[3]，2005年上海十家醫院早期胃癌的檢出率只有9%左右，2010年上海醫院的胃癌早期檢出率為22%左右，檢出率通過這樣篩查在逐年提升。發展中國家，機會性篩查是符合實際的篩查手段，且符合國情，但這仍然屬于被動篩查，具有較高的漏診率，檢出率的提高存在一定限制。在國家醫保政策下應該傾斜于消化道早癌的早發現，可適當比例給予門診篩查報賬，降低一定的門檻，以促進更多患者篩查，從而提高篩查基數，提高檢出率。經濟效益比較良好，檢查人群的順從性提高。加大擴大區縣級內鏡醫師篩查早癌能力的培養，讓患者三級診療過程中分流，不能完全擠兌于三甲醫院中，相反讓三甲醫院的技術傳承下沉到基層，從而提高篩查率，進一步得到及時有效的根治。

3.2 健康宣教

在全國內推廣消化道早癌的防范意識，各大醫院以及社區服務中心的醫生應該主動向患者進行健康宣教，講解消化道早癌疾病知識以及治療措施，緩解老百姓的恐懼，可利用媒體、網絡等形式給患者普及消化道早癌的防治知識，提高人群早期檢查意識，增強衛生知識，強化早防治的理念。

3.3 內鏡檢查規范化

檢查前準備：對患者的疾病史進行了解，明確檢查目的，必要時給予患者適當鎮靜及解痙等對癥藥物，減少檢查的不良反應，提高受檢者的依從性；囑患者如何做好清潔胃腸道清潔準備；檢查中，內鏡檢查醫生需要仔細觀察，積極精準活檢，避免漏檢。檢查操作中：在內鏡直視下觀察患者咽部，進入食管后，循腔進鏡，盡量通過一次性胃鏡對每個部位進行觀察（倒鏡、拉、伸、旋、吸、充氣等觀察），同時沖洗并吸盡胃腸內粘液氣泡，得到清晰的檢查圖片；大腸檢查時，應該注意對患者的結腸袋后面的區域進行觀察，保持全角度觀察，慢慢退鏡（不低于6分鐘）觀察，不放過每一角落，如果直腸近肛門處，不容易觀察的患者，需要進行反轉鏡身觀察，甚至還得用手指肛門指檢一下。

內鏡新技術色素內鏡檢查：在內鏡的幫助下，使用染料噴灑病灶，對消化道黏膜病變進行觀察，常用到的染料包括：亞甲藍、靛胭脂、盧戈氏液等。亞甲藍是一種深藍色染料，可以深染腸化生組織；靛胭脂能夠在黏膜皺裂和凹窩間沉積，可以將黏膜的凹凸變化以及立體結構作出對比；盧戈氏液是碘化鉀液，其染色的原理是正常成熟非角化食管鱗狀上皮細胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當食管炎癥或癌變時細胞內糖原含量減少甚至消失，因此碘染后相應部位呈淡染或不染區。染色后，病變組織和正常黏膜會存在明顯的對比，將病灶的輪廓以及范圍清晰的展示出來，進而精準靶向活檢。總的來說，色素內鏡檢查可以有效提高病變的陽性檢出率。

電子染色內鏡檢查：該技術屬于非侵入性的光學技術，可以凸顯出黏膜下層的微血管和腺管開口結構，視覺效果和內鏡染色檢查大致相同。若條件允許的醫院，還可以應用NBI+ME或者BLI/LCI,對病灶的粘膜微結構如腺管開口、微血管網觀察來判斷早癌進而靶向活檢。自我科從2020年7月以來，利用BLI/LCI技術，結合手把手教學，通過內鏡精準活檢較之前WLI下發現癌前病變及早癌率提升幅度明顯超過10%以上。有效篩查，可以大大提高癌癥患者的五年生存率，減輕患者痛苦，通過區縣級積極治療降低消化道癌患者費用。通過馮祥[4]的研究結果表明：2009—2015年的早期發現消化道癌癥的成本系數分別為：0.52、0.56、0.48、0.48、0.21、0.30、0.26，效益成本比為3.41、2.77、2.66、2.58、4.99、3.12、3.48，社會效益良好，對于早診早治積其有效助推。

總而言之，消化道早癌患者的早期檢出率大幅提高，需通過提高診療技術，利用新型設備技術、健康宣教、依托國家醫保政策強力支撐、擴大基層醫生的技術培訓及分級診療等方法，引導老百姓早期防治、早發現意識，有效預防發現消化道早癌，有效減少醫保基金壓力，減少個人家庭財力負擔，進而根治早癌，提高老百姓生命健康質量。