“辨證論治”治療慢性阻塞性肺疾病醫(yī)案一則

易思程，張 葵*

（1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

1 案 例

羅某，男，69歲，于2018年10月15日初診。2+年前于外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，既往吸煙20+年，已戒煙。現(xiàn)以“咳嗽、咳痰2年，伴發(fā)熱、口苦3天”為主訴就診于張教授門(mén)診。當(dāng)時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，咳痰，咳出白色泡沫痰，量多易咳，落地成水樣。惡寒無(wú)汗，活動(dòng)后感喘息、氣促，伴發(fā)熱（38.1℃），口苦，胸脅脹滿不適，納眠差，小便不利，大便正常，舌淡紅，苔白膩，脈浮滑。查體：神清，精神萎軟，呼吸稍促，唇甲輕度發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍低，雙肺未聞及哮鳴音，雙下肺可聞及散在濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需要住院治療，但患者拒絕住院治療，要求門(mén)診口服中藥治療。予門(mén)診查血常規(guī)及胸部DR。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.0%；胸部DR提示：慢性支氣管炎、肺氣腫改變，雙下肺散在炎癥。故結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷：西醫(yī)診斷“（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期。（2）雙下肺輕度感染。”中醫(yī)診斷“肺脹 寒濕犯肺型”。治則：宣肺平喘，散寒祛濕；方用：小青龍湯合九味羌活湯加減；

具體藥物如下：桂枝9 g，麻黃6 g，芍藥9 g，干姜9 g，細(xì)辛3 g，姜半夏9 g，五味子9 g，炙甘草6 g，羌活9 g，蒼術(shù)9 g，防風(fēng)6 g，柴胡12 g，黃芩9 g；3劑水煎服，每日一劑分三次服。

二診：（2018年10月18日）：患者精神尚可，訴咳嗽、咯痰、喘息氣促等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)發(fā)熱，偶有心悸，四肢乏力，納眠尚可，小便不利，大便正常，舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈弦滑。復(fù)查血常規(guī)回示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73%。治法：溫陽(yáng)化飲，健脾益氣；擬方如下：黨參12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，桂枝9 g，炙甘草6 g；5付，水煎服，日一劑分三次服。

三診：（2 0 1 8年1 0月2 4日）：患者訴輕度咳嗽、咯痰，喘息氣促等癥狀較前持續(xù)好轉(zhuǎn)，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)心慌心悸，無(wú)肢軟乏力，納眠可，小便量較前增多，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。查體：精神可，唇甲無(wú)發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍低，雙肺未聞干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。囑患者避免飲食生冷、油膩，少食辛辣；避風(fēng)寒、條暢情志；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，改善體質(zhì)。

2 討 論

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“慢性阻塞性肺疾病”的疾病名稱(chēng)，但《靈樞·脹論》中記載“肺脹者，虛滿而喘咳”，此病與慢性阻塞性肺疾病的癥狀非常相似。因此根據(jù)其臨床癥狀，慢性阻塞性肺疾病歸屬中醫(yī)“肺脹”范疇。肺脹是各種慢性肺部疾病發(fā)展而來(lái)，是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程。本病的發(fā)生多由久病肺虛，因痰瘀相結(jié)，肺氣阻滯，氣不斂降，再感外邪會(huì)誘發(fā)或者加重而來(lái)。但也有學(xué)者認(rèn)為本病多標(biāo)實(shí)[1]，故以攻邪為治法。所以張教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)，治療此類(lèi)疾病需以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，抓住主要矛盾來(lái)解決問(wèn)題。

本案患者是一名老年男性，以咳嗽、咳痰為主癥，同時(shí)伴有發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，口苦，胸脅脹滿，苔白膩，脈浮滑等表現(xiàn)；故予小青龍湯合九味羌活湯加減，方中麻黃配桂枝發(fā)汗解表、宣肺平喘，干姜配半夏散水飲，細(xì)辛助麻黃加強(qiáng)散寒功效，芍藥加五味子酸收斂陰；證中有口干、胸脅脹滿，考慮涉及少陽(yáng)，予柴胡、黃芩疏解少陽(yáng)氣機(jī)；舌苔見(jiàn)白膩，考慮肺有寒濕，予九味羌活湯去白芷、川芎等引經(jīng)藥，予羌活、炙甘草、防風(fēng)、蒼術(shù)共湊散寒祛濕之效。二診時(shí)患者偶有心悸，四肢乏力，小便不利，苔白潤(rùn)，脈弦滑。考慮寒濕已除，中焦水飲內(nèi)停，改用茯桂術(shù)甘湯加黨參收尾，溫化水飲兼益氣。張葵教授在治病過(guò)程中始終堅(jiān)持“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”的觀點(diǎn)，通過(guò)辯證論治達(dá)到中醫(yī)治病求本的目的。