孤立性肺結節危險因素及預測模型的研究進展

葉 菲，王績英*

（桂林醫學院附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，廣西 桂林 541001）

孤立性肺結節（SPN）被定義為直徑小于3厘米的圓形或橢圓形不透明度，完全被肺實質包圍，沒有其他肺異常。相比之下，直徑大于3 cm的肺部病變被歸類為肺腫塊，并與SPN不同，因為其惡性的可能性更高[1]。隨著醫學影像學和其它的相關臨床檢驗技術的不斷提高，以及人民體檢意識的不斷加強，肺內孤立結節的檢出率有了顯著性的提高。惡性SPN的及時診斷是至關重要的，目前，肺癌在所有惡性腫瘤中所占的比例最高，每年世界范圍內有大量的患者因肺癌而死亡。相關腫瘤統計數據顯示，肺癌在健康人群中的發病率以及患癌后死亡率的統計上均位于首位，嚴重威脅人民生命健康。由于肺癌在早期的診斷發現比較困難，因此大部分患者通常會在被確診為肺癌之后的短短五年內死亡[2]。對于肺結節良性或惡性的性質判斷上，各種危險因素混雜，若單獨考慮各個因素，則有潛在的誤診可能，會造成不必要的手術或漏診導致疾病進展。因此，對于已發現的孤立性肺結節正確判別其良惡性就成為關鍵，此外，如何對患者進行無創檢查和手術，減少患者在檢查過程中的痛苦，同時確保檢查的準確率對SPN的鑒別診斷十分重要。

1 孤立性肺結節危險因素

近年來，隨著SPN患者數量的增多，患者的相關臨床特征也逐漸被發現，包括基本臨床特征，如患者的年齡、性別、煙齡、腫瘤病史；以及患者的影像學特征，如結節的大小、形狀、邊緣、分葉、是否出現胸膜牽拉、是否有空洞等；除此之外，對患者的相關腫瘤標志物的檢測對SPN的確診也十分重要[3]。其中，隨著影像技術的發展，越來越多的表現為磨玻璃結節的 SPN 在臨床體檢中被發現，肺磨玻璃結節是肺結節的一種，但較為少見，其與肺實性結節不同，肺磨玻璃結節非常容易發生惡性病變，同時有研究表明，其與肺腺癌的發生有著較高的聯系。隨著相關醫學影像技術的不斷發展，肺磨玻璃結節的確診率也在不斷提高，但是，我國目前尚無關于肺磨玻璃結節的相關權威診療資料提供參考。肺磨玻璃結節的早期發現可以顯著預防其惡性病變的發生率，加上合理的臨床治療，患者可以很好的恢復，對降低肺癌患者的死亡率具有重要意義。

對患者血清中的相關腫瘤標記物進行檢查，是目前常見的無創檢查方法。目前已有多種腫瘤標記物作為檢查的指標，包括癌胚抗原、細胞角蛋白19片段以及鱗狀細胞癌抗原等。神經元特異性烯醇化酶由神經細胞分泌，特異性強，靈敏度高，因此是較為常用的小細胞肺癌特異性指標[4]，但是，神經元特異性烯醇化酶在非小細胞肺癌中的含量很低，因此主要被用于鑒別診斷，還可以用于評估患者癌化療后的療效。CYFRA21-1主要分布在正常上皮細胞附近，由細胞角蛋白19組成，當患者體內的癌細胞發生轉移時，癌細胞破壞了正常的上皮細胞后CYFRA21-1進入血液中，因此，CYFRA21-1在血液中的水平可以對患者的病情發展情況進行評估[5]。

2 孤立性肺結節預測模型

目前國內外學者通過建立多種預測模型對孤立性肺結節的屬性進行判別，但是每個模型在實際運用中樣本量以及研究危險因素的相同，導致各模型所得出的結果也各不相同[6]。已有多種不同的統計模型被相關文獻報道，其中一些已經被推薦用于評估一般人群中的SPN風險。目前，ACCP指南建議使用梅奧診所預測模型，而BTS指南建議使用赫爾德和布魯克大學模型[7]。文獻中最常提及的三種 SPN惡性概率預測模型分別是Mayo 模型、VA 模型和北京大學人民醫院模型[8-11]。Mayo 模型是20多年前的研究成果，存在明顯的技術缺陷，除去地域和種族的局限性，研究者還排除了5 年內罹患肺癌或有肺外腫瘤病史者，降低了樣本的代表性[11]。VA 模型提出影響 SPN 惡性概率的獨立危險因素包括年齡、吸煙史、戒煙時間和結節直徑。相較于其他模型，該模型并未包含對結節影像特征的評價因素，可能導致較大的誤差。國內北京大學人民醫院的研究者進行回顧性研究并篩選出與 SPN 良惡性相關的獨立危險因素，包括患者年齡、腫瘤最大徑、腫瘤家族史、鈣化、毛刺、邊界等 6 項，并構建了北京大學人民醫院模型，其中針對東亞人群，引入鈣化灶作為獨立危險因素，其存在普遍被認為是良性 SPN 的表現[8、10]。

3 總 結

綜上所述,肺結節診斷的標準為病理學檢查結果，盡管目前可以采用手術方法或者穿刺活檢得到患者病變組織，然后對組織進行檢查，但是這些有創檢查不僅會增加患者的痛苦，造成二次傷害的發生，還會對醫務人員的操作技術提出較高的要求，實用性較差。因此我們迫切想找到一種能夠精準、特異性判斷SPN良惡性的無創診斷方法，預測模型就有很好的臨床意義。目前已有的各種模型存在很多主觀因素，客觀實驗結果較少，我們期待探索一個更加全面、合適的預測模型，以對孤立性肺結節進行早期的診斷和治療，對提高患者生活和生存質量具有重要的現實意義和價值。