帕金森病的康復(fù)要“貫穿始終”

于洋

帕金森病是一種常見于中老年人的緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。65歲以上老年人患病率約為1.7%，并隨年齡增長而增高，85歲以上老年人發(fā)病率接近4.5%。帕金森病患者可先后或同時表現(xiàn)出多種運(yùn)動癥狀（如：慢、僵、抖、平衡及步行能力下降等）和非運(yùn)動癥狀（如：嗅覺減退、睡眠差、便秘、抑郁、焦慮等），嚴(yán)重影響日常工作和生活質(zhì)量。近年來，對于帕金森病多學(xué)科全程管理的探索越來越受到專家學(xué)者的關(guān)注，其中以“改善功能障礙”為重點的康復(fù)醫(yī)學(xué)在帕金森病全程管理中越來越多的發(fā)揮著重要作用。帕金森病的康復(fù)治療要做到“貫穿始終”，當(dāng)然，在疾病的不同階段康復(fù)治療的側(cè)重點有所不同，合理的康復(fù)治療可有效的改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

一、疾病早期康復(fù)管理內(nèi)容

依據(jù)帕金森病早期疾病的特點，患者剛剛出現(xiàn)單側(cè)肢體的運(yùn)動癥狀及輕微的非運(yùn)動癥狀，首先重要的是患者及家屬要在專科醫(yī)生的宣教下正確的認(rèn)識、了解、面對帕金森病，在家屬的支持、幫助下，調(diào)動患者康復(fù)的主動性，積極參與疾病的管理過程。

早期的患者在科學(xué)用藥的基礎(chǔ)之上，康復(fù)治療師幫助制定家庭訓(xùn)練計劃，在這一階段康復(fù)治療內(nèi)容更多的是強(qiáng)調(diào)患者的自我管理：如①保持良好的生活習(xí)慣，作息規(guī)律，減少白天靜坐的時間，保障睡眠時間；②健康飲食，營養(yǎng)均衡，提倡低蛋白、粗纖維、富含維生素的飲食，增加腸蠕動，緩解便秘癥狀；③多傾聽個人喜愛的、有節(jié)奏感的音樂，保持愉悅心情，并感知音樂節(jié)律，提倡跟著節(jié)拍律動；④可能的情況下，積極參與社會活動，推薦增加交流能力的集體活動；⑤堅持每日運(yùn)動鍛煉，內(nèi)容包括深呼吸練習(xí)，口唇舌面部運(yùn)動練習(xí)，肢體及軀干的自我牽伸，重心轉(zhuǎn)移平衡練習(xí)等，同時推薦太極拳、健身操及瑜伽等運(yùn)動，并逐漸增加運(yùn)動量。

在疾病早期，即使是癥狀控制良好，患者也應(yīng)定期于醫(yī)院專科門診復(fù)診，這樣有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，更好的管理疾病。

二、疾病中期康復(fù)管理內(nèi)容

當(dāng)疾病進(jìn)展至中期階段，患者先后出現(xiàn)雙側(cè)肢體運(yùn)動癥狀，甚至有的病人開始出現(xiàn)平衡、步行能力的下降，非運(yùn)動癥狀也日益凸顯，對生活質(zhì)量的影響嚴(yán)重。此階段患者應(yīng)及時于專科門診就診，在科學(xué)調(diào)整藥物治療的基礎(chǔ)之上，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療的內(nèi)容應(yīng)在專業(yè)康復(fù)治療師的指導(dǎo)下完成。

除上述早期康復(fù)干預(yù)內(nèi)容外，還應(yīng)包括運(yùn)動功能方面：臥位的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容①床上平移、翻身訓(xùn)練，床邊坐起訓(xùn)練，軀干的旋轉(zhuǎn)牽伸訓(xùn)練；②深呼吸想象放松訓(xùn)練，有節(jié)奏的肢體轉(zhuǎn)動也可以幫助僵直肌肉放松，僵直肢體的被動牽伸訓(xùn)練及主動的協(xié)調(diào)性運(yùn)動訓(xùn)練；③異常姿勢矯正，四肢的伸展運(yùn)動訓(xùn)練；④統(tǒng)合感覺訓(xùn)練等。坐位的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容①軀干旋轉(zhuǎn)、牽伸訓(xùn)練；②糾正前傾及側(cè)彎，軀干充分背伸訓(xùn)練；③雙上肢及雙下肢的運(yùn)動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；④坐位平衡訓(xùn)練，從坐到站，床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，可通過降低椅子高度、交叉雙臂抱在胸前、坐在沙發(fā)等方法來增加訓(xùn)練難度。立位的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容①軀干的牽伸訓(xùn)練，如雙手交叉，伸直上舉，頭抬起，挺胸伸腰；②矯正軀干屈曲姿勢，同時對肩關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)進(jìn)行牽伸，可通過靠墻站立訓(xùn)練和借助姿勢鏡進(jìn)行姿勢矯正，保持軀體直立；③在康復(fù)治療師的保護(hù)下進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練。先進(jìn)行靜態(tài)平衡訓(xùn)練，可通過雙腳并攏、一字步站立、單腿站立、長時間站立、閉眼站立和在泡沫橡膠墊上站立來增加難度；之后進(jìn)行左右、前后重心移動訓(xùn)練及軀干左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，同時上肢做較大幅度的擺動，可通過手拿不同的物體、增加物體質(zhì)量、站在泡沫橡膠墊上、蹲下和讓患者踏一步去拿物體以及拋接球訓(xùn)練來增加訓(xùn)練難度；再之徒手在不同方向給患者施加推力，并可逐漸增加推動的力度和幅度，進(jìn)行反應(yīng)速度訓(xùn)練；④在康復(fù)治療師的指導(dǎo)和保護(hù)下進(jìn)行步態(tài)矯正訓(xùn)練，重點是步態(tài)姿勢的矯正、重心后移、加大跨步步幅和擺臂幅度以及上下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；⑤在康復(fù)治療師的指導(dǎo)和保護(hù)下進(jìn)行步行能力訓(xùn)練，包括前后踏步，通過增大步幅、增快步速、前后跨越障礙物踏步、左右跨越障礙物踏步來增加難度，繞障礙行走，行走時突然停住、變換方向以提高步行能力。

針對于存在“凍結(jié)步態(tài)”的患者，指導(dǎo)其學(xué)會應(yīng)用“外部提示”策略，如：根據(jù)音樂或節(jié)拍器的節(jié)奏啟動步行，或行走在線條、地板條紋圖案以啟動步行，以及優(yōu)化步行環(huán)境，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)彎時增加轉(zhuǎn)彎半徑等方法來暫時緩解“凍結(jié)”。

吞咽功能及言語功能的康復(fù)訓(xùn)練也是非常重要的，包括口、唇、舌、面部各個吞咽及構(gòu)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練，腹式呼吸訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練，大聲發(fā)音訓(xùn)練、大聲朗讀等方法。同時還要根據(jù)患者的個體情況指導(dǎo)飲食策略，如建議進(jìn)食水時要保證安靜環(huán)境，注意力集中；不使用吸管飲水；進(jìn)食過程中盡量低頭吞咽；反復(fù)多次吞咽等方法；同時讓患者在開始講話之前和起身站立之前有意識的主動閉口吞咽唾液，對于流涎癥狀較輕微的患者在社交場合采用咀嚼口香糖等方法改善癥狀。

此階段患者康復(fù)治療方法要基于加強(qiáng)其日常生活活動能力而設(shè)計，鼓勵患者在安全的情況下更多的提高自理能力。

三、疾病晚期康復(fù)管理內(nèi)容

對于處于晚期的帕金森病患者，康復(fù)干預(yù)更多的是指導(dǎo)照顧者如何幫助患者的日常起居，保證安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡單的活動，同時盡量減少誤吸、壓瘡、攣縮、跌倒、骨折等情況的發(fā)生，保證營養(yǎng)攝入均衡，并給予患者心理上的疏導(dǎo)，減輕痛苦。

四、非運(yùn)動癥狀的康復(fù)策略

帕金森病非運(yùn)動癥狀的康復(fù)治療同樣重要。如患者的認(rèn)知、情緒管理不容忽視，認(rèn)知方面特別是注意力、執(zhí)行能力及視空間能力的康復(fù)訓(xùn)練要加強(qiáng)，應(yīng)設(shè)計患者感興趣的訓(xùn)練內(nèi)容，如下棋、畫畫、填數(shù)字游戲、種花、擇菜、撥打電話、折紙等活動。

針對帕金森病患者易疲勞的特點，康復(fù)訓(xùn)練需根據(jù)患者個體情況給與適合的運(yùn)動量，遵循“循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合”的原則，適合的康復(fù)鍛煉可以改善疲勞，休息并非一定對疲勞有緩解作用，適宜的溫度、愉快的心情亦可以減輕帕金森病患者的疲勞感。

對于出現(xiàn)直立位低血壓和臥位高血壓的帕金森病患者，康復(fù)推薦方法：①適當(dāng)增加膳食鹽和液體攝入量，少量多次飲食，避免食物過熱；②建議沐浴時采用溫水浴，避免水溫過高；③立位時使用束腹帶、穿壓力襪；④休息或睡眠時床頭抬高30-40度；⑤指導(dǎo)患者翻身-坐起時分步驟完成動作；必要時在專科醫(yī)生的建議下進(jìn)行藥物治療。

對于便秘的帕金森病患者，囑其增加膳食纖維和液體攝入量；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；增加體力活動促進(jìn)腸蠕動的增加；必要時可在醫(yī)生建議下口服中藥治療。

依據(jù)帕金森病患者存在疼痛潛在的病因不同，康復(fù)的物理因子治療和水療可有部分緩解疼痛的作用。

五、優(yōu)化帕金森病患者生活環(huán)境：

為了保證帕金森病患者活動安全性，我們應(yīng)為患者和照料者提供關(guān)于優(yōu)化環(huán)境家庭的建議，包括①重新安排家具，減少房間里的物體數(shù)量，消除潛在的障礙如移除地毯、松散的墊子等，創(chuàng)建一個相對暢通的行走環(huán)境；②在壁櫥上貼標(biāo)簽或顏色代碼，便于患者拿取所需日常用品；③在狹窄處的地板上貼明顯線條，指示轉(zhuǎn)彎的路線，在常活動的空間墻壁上掛一面鏡子，以提醒患者直立姿勢；④床邊安裝床頭燈，在通往洗手間的路上有良好的照明；⑤必要時教會患者使用輔助器具、適應(yīng)性工具等以提高日常活動能力；⑥對患者反復(fù)宣教安全知識，以及突發(fā)事件的應(yīng)急辦法等。

專家建議：

①帕金森病的康復(fù)干預(yù)是多學(xué)科全程管理中非常重要的部分，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

②帕金森病的康復(fù)治療應(yīng)“貫穿于始終”，疾病不同時期側(cè)重點有所不同。

③帕金森病的康復(fù)治療既包括運(yùn)動癥狀康復(fù)，也要關(guān)注患者非運(yùn)動癥狀的康復(fù)，治療方法設(shè)計應(yīng)基于日常生活活動內(nèi)容，治療量應(yīng)遵循“循序漸進(jìn)”的原則。

④帕金森病的康復(fù)應(yīng)在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，為了保證康復(fù)的有效性，應(yīng)更多的鼓勵患者在照顧者的幫助下進(jìn)行家庭康復(fù)。

⑤帕金森病的康復(fù)治療在保證安全性的基礎(chǔ)上，還要充分發(fā)揮代償機(jī)制，以提高患者生活質(zhì)量為最終目標(biāo)，指導(dǎo)進(jìn)行家庭環(huán)境的改造，有利于提高患者日常生活活動能力。