品管圈在急診腹痛患者分診中的應(yīng)用

黃炫杰 羅玉梅（通訊作者） 倪小敏

（中山大學附屬第七醫(yī)院 廣東 深圳 518107）

急性腹痛是急診臨床常見急癥之一,占急診就診患者的 10%以上[1]。它可涉及多個學科疾病,由于病因多,病情復(fù)雜,而且起病急、快速多變,常常導(dǎo)致漏診或誤診,有的疾病如急性心肌梗死、腹主動脈瘤甚至可能在短時間內(nèi)危及生命[2]。急診臨床一線工作中，分診護士第一時間接觸腹痛患者，急診分診準確與否，與患者性命攸關(guān)。品管圈是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成的活動團隊，又稱QC 小組。通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[3]?；诒究剖曳衷\現(xiàn)狀，為保證急診腹痛患者的安全，降低醫(yī)療風險，規(guī)范腹痛分診流程，提高腹痛分診準確率，我科于2018 年9 月成立紫色旋風圈，開展品管圈活動，取得良好效果?，F(xiàn)將具體做法與體會報道如下。

1.資料與方法

1.1 紫色旋風圈介紹

我科于2018 年9 月成立紫色旋風圈，由1 名高職稱老師擔任圈長、護長（副主任護師）擔任督導(dǎo)員、科室主任（主任醫(yī)師）作為技術(shù)指導(dǎo)、各層級護士組成圈員，共11 名圈員，負責各分管項目的實施。平均年齡33 歲，其中主管護師2 名，護師6 名，護士3 名。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 通過頭腦風暴法提出幾個待選主題，通過評價法進行主題評價，確定提高急診腹痛患者分診準確率作為本次活動主題。

1.2.2 擬定活動計劃書 將本次圈主題活動周期定為6個月，使用甘特圖進行工作分解，將每個步驟進行人員分工，并分配時間。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 從急診分診系統(tǒng)導(dǎo)出分診數(shù)據(jù)，自2018年5 月10 日—10 月31 日腹痛患者分診例數(shù)共665 名，其中分診錯誤例數(shù)為100 例，腹痛分診準確率為85.0%。根據(jù)公式，現(xiàn)況值=（665-100）÷665×100%＝85.0%(腹痛患者每月平均分診準確率）。對每月急診患者分診錯誤的病例進行查檢，采用半結(jié)構(gòu)化訪談方式與當事人進行訪談，分析、歸納出導(dǎo)致分診錯誤的原因。將查檢表數(shù)據(jù)繪制成柏拉圖，根據(jù)80/20 法則，最后找出最主要的原因是“護士對病史采集”“體查不到位”“護士對急腹癥相關(guān)知識掌握不佳”等，它們作為本次品管圈活動的改善重點。

1.2.4 目標設(shè)定 目標值＝現(xiàn)況值+[（標準值-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點]=85%+[（1-85%）×66%×72.38%]=92.2%。根據(jù)當前我科腹痛分診現(xiàn)狀、圈員能力，我們目標設(shè)定為在2019年6 月30 日前將每月腹痛分診準確率由85.0%提高至92.2%。

1.2.5 解析 根據(jù)改善重點，利用頭腦風暴法對“護士對病史采集、體查不到位”“護士對急腹癥相關(guān)知識掌握不佳”等要因進行剖析，利用魚骨圖分析法從人員、設(shè)施、制度、環(huán)境等方面進行原因分析。采用評價法，每位圈員對每1 個小原因按照重要程度進行評價，其中5 分表示最重要，3 分表示一般重要，1分表示不重要，按得分高低排名。根據(jù)80/20 法則，找出了“護士對腹部解剖不熟悉”“無疼痛評估量表”“科室無腹痛分診指引”“科室開展急腹癥相關(guān)培訓少”“分診臺標識指引不夠完善”“無醫(yī)輔人員輔助分診”“科室開展急腹癥相關(guān)培訓少”“定期考核少”“無腹痛評估表”“科室未制訂腹痛分診表”等10 大要因，并對要因進行驗證，得出真因。

1.2.6 對策擬定 本次品管圈活動通過頭腦風暴法進行對策討論，具體對策如下：①開展腹痛分診工作坊，加入病例進行情景模擬演練。②將急腹癥分診課程作為科室新員工崗位學習、培訓、考核標準化內(nèi)容，定期考核。③制作疼痛評分量表，如：臉譜評估圖，Wong-Baker 面部表情量表，數(shù)字等級評定量表。組織護士學習并實施使用。④制作腹痛識別卡，內(nèi)容包括腹部解剖圖、腹部九分法、常見急腹癥診斷圖、常見急診癥腹痛特點。⑤制作急診科腹痛患者評估表，督導(dǎo)分診護士在分診過程中及時使用。⑥制定腹痛分診的流程指引，并組織護士學習，每班護理組長督導(dǎo)分診護士落實相關(guān)措施。對策擬定后依據(jù)選出的對策分派工作，制定詳細的實施計劃。

1.2.7 實施與檢討 通過PDCA 循環(huán)實施對策計劃，經(jīng)過效果驗證，確定為有效對策后，進行推廣使用，列入標準化作業(yè)。

2.結(jié)果

2.1 有形成果

急診科每月腹痛患者分診正確率由活動前的84.96%提高至活動后的95.00%，經(jīng)χ2檢驗，（χ2=11.11，P＜0.01）（見表1）。目標達標率=（改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100%=（95-85）÷（92.2-85）×100%=139%。進步率=[（改善后-改善前）÷改善前]×100%=[（95-85）÷85%]×100% =11.8%，平均每月錯誤率由15%下降至5%，降幅為66.7%。

表1 干預(yù)前后腹痛患者分診正確率對比

2.2 無形成果

在品管能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責任心、解決問題能力、團隊凝聚力五方面均得到了成長。干預(yù)前，品管能力平均分為2.1分，干預(yù)后為4.3 分，活動成長值為2.2 分。干預(yù)前，溝通協(xié)調(diào)能力平均分為3 分，干預(yù)后為4.8 分，活動成長值為1.8 分。干預(yù)前，責任心平均分為2.8 分，干預(yù)后為4.8 分，活動成長值為2.0 分。干預(yù)前，解決問題能力平均分為2.8 分，干預(yù)后為4.6 分，活動成長值為1.8 分。干預(yù)前，團隊凝聚力平均分為2.6 分，干預(yù)后為4.6 分，活動成長值為2.0 分。同時，用評估問卷5分量表繪制成雷達圖。

2.3 標準化

為使對策效果能長期穩(wěn)定地維持，標準化是品管圈改善歷程的重要步驟[4]。根據(jù)對策的有效性形成了2 個標準化流程，一是腹痛分診培訓標準化流程，二是腹痛分診流程標準化流程。

3.討論

3.1 提高腹痛分診準確率和護士的分診決策能力

急性腹痛是急診科就診患者中常見的一種癥狀，它涉及多個學科的多種疾病，具有發(fā)病急、變化快、病情復(fù)雜嚴重甚至危及生命等特點。臨床中急腹癥診斷為腹主動脈瘤、急性心肌梗死的患者不在少數(shù)。應(yīng)用品管圈活動后，有效的提高了我科腹痛患者的分診準確率，保證患者安全，降低醫(yī)療風險；加深了護士對腹痛的相關(guān)理論知識，提高了急診分診護士的對急腹癥的認知和分診決策能力。

3.2 提高護士的創(chuàng)新思維、評判性思維和綜合能力，利于科室文化的形成

品管圈活動強調(diào)讓員工自發(fā)的參與活動，低年資護士享有更高的參與權(quán)、自主權(quán)和管理權(quán)，通過集思廣益、頭腦風暴等方法，激發(fā)了護士的創(chuàng)造思維和工作的主動性，提高了評判性思維、個人素質(zhì)與能力[5],如此次活動中腹痛分診卡的制作，疼痛評估量表等工具，護士在分診工作中有圖可依，體現(xiàn)了護士的創(chuàng)造能力；護理人員學會了應(yīng)用品管工具解決工作中遇到的問題，運用文獻檢索、查新追索知識前沿，提倡評判性思維的護理文化是護理質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在動力[6]。 圈員們集思廣益，通過PDCA 循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進，解決主要問題，提高了護士解決問題的能力；在活動中，圈員間相互溝通，運用頭腦風暴法，互相啟發(fā)、完善方案，有了更多的交流機會，增進了溝通團隊協(xié)調(diào)能力和團隊凝聚力。另一方面也有利于工作的執(zhí)行效果，提高管理的效益和執(zhí)行力[7]，也加強其主動參與科室安全管理的意識，利于形成團結(jié)進取、積極向上的科室文化。

3.3 促進標準化的建立

目前，國內(nèi)尚無具體的腹痛分診指南和標準流程可參考，通過品管圈活動，科室建立了腹痛分診培訓標準化、腹痛分診流程標準化等標準化流程，流程中加入了必要的體格檢查，參照腹痛分診卡和分診護士的培訓考核及準入制度。標準化流程的建立規(guī)范了腹痛病人的分診流程，分診護士有章可循，提高了分診準確率，通過標準化達到鞏固成果和持續(xù)改進的作用。

3.4 腹痛分診卡的設(shè)計與運用

急診急性腹痛患者的病因很復(fù)雜，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等。活動前，部分分診護士面對腹痛患者不知道如何判斷病情分級及如何判斷患者分診科別，分診到各?？剖义e誤，對解剖特點不熟悉。此次圈活動，本次品管圈員設(shè)計腹痛分診識別卡，輔助護士分診。內(nèi)容包括腹部體表九分法、腹部臟器解剖圖、常見腹痛疾病圖解及常見腹痛疾病特點，取材方便,制作簡單，內(nèi)容直觀,查閱方便。護士自覺在患者分診時壓力減輕，能較好地將患者分診到內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等診室，準確率高，分診更有信心，有效的提高了護士分診準確率。

綜上所述，急診科急腹癥病因復(fù)雜，病情多變且變化迅速，涉及多個學科，甄別困難而又需要及時診斷。部分疾病需要盡早、盡快進行手術(shù)治療，以根治疾病，挽救生命，改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。而急診科的分診則是患者就診的第一站，分診護士是患者就診接觸的第一人，分診準確與否、分診能否快速有效對急腹癥患者影響深遠。有研究表明，漏診、誤診、治療延誤是急腹癥患者公認的死亡原因[8]，分診護士在為腹痛患者分流時，需快速、準確地判斷，為患者贏得最佳治療時間。品管圈活動可有效提高護士分診決策能力，提高分診準確率。建立標準化的分診流程，有利于護士核心能力培養(yǎng)和保證醫(yī)療安全。